踝关节Bosworth骨折1例

李晓阳，王凤铭，管东辉

(1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院创伤骨科，济南 250014)

临床资料

患者男性，22岁，主诉“摔伤导致右踝关节肿痛伴活动受限13h余”入院。患者2020年1月7日下楼梯过程中不慎扭伤，踝关节极度外翻，足部处于旋后外旋位，腓骨侧处于高度紧张状态，致右踝关节肿痛，活动受限，就诊于山东中医药大学附属医院骨科急诊。行X线片检查示右踝关节骨折，伴脱位，急诊遂急行手法复位，效果不佳，暂石膏外固定，收入山东中医药大学附属医院创伤骨科。患者入院后神志清，精神可，一般情况良好。患者既往体健，否认其他病史等。查体：右踝关节明显肿胀，内踝处可见皮下淤斑，皮温尚可，右踝关节压痛阳性，纵轴叩击痛阳性，踝穴空虚，可扪及骨擦感，足背动脉可触及。影像学检查：X线片示右腓骨远端可见明显骨皮质不连续，可见一斜形骨折线，断端移位明显，同时距骨向后侧脱位(图1a～b)。CT示右腓骨远端下胫腓联合处斜形骨折，骨折线由前下斜向后上，下胫腓联合分离移位，胫距关节对位关系差，关节间隙宽窄不均，距骨明显向后外侧脱位。腓骨骨折近段卡压在胫骨后外侧，后踝可见一较小骨折块，周围软组织肿胀明显(图1c～e)。入院诊断：右踝关节骨折脱位(Bosworth骨折)，Lauge-Hansen分型的旋后外旋型。

患者入院后继续完善各项相关检查，包括血常规、生化、感染系列、胸片、心电图等，排除手术禁忌，术前给予活血消肿、镇痛等相关药物治疗，如冰硝散外敷消肿(冰片10g，芒硝1 000g)，曲克芦丁注射液活血化淤，注射帕瑞昔布钠镇痛等。由于患者就诊时间与受伤时间间隔较长，局部肿胀较为严重，并未行急诊手术。术前于病房行跟骨牵引，纠正错位，待10d后患肢皮肤皮纹明显，肿胀触及较软，有明显消肿表现后，行切开复位内固定术。

手术方法：硬膜外麻醉成功之后，患者取仰卧位，垫高体位，常规术区碘伏消毒，铺无菌巾，止血带充气。取外踝后外侧纵行长约10cm切口。依次切开皮肤，皮下组织及筋膜，松解腓骨断端，术中探查可见外踝骨折线正处于下胫腓联合水平，腓骨骨折近段向后卡压于胫骨后外侧位置，下胫腓联合完全断裂，Cotton实验阳性。清理血凝块及卷入断端的骨膜，应用撬拨复位法将卡压于胫骨后外侧的腓骨近端复位，后在直视下以KOCHER钳复位断端，克氏针临时固定，选取6孔腓骨远端接骨板，10枚锁定螺钉将骨折固定牢靠。再取踝关节背伸中立位时，于下胫腓联合上方，经接骨板由后外向前内打入2枚拉力螺钉，固定下胫腓联合。取内踝弧形长约3cm切口，暴露内踝骨折，清理断端，直视下可见踝穴，以巾钳复位断端，2根导针定位，透视下见位置良好，以2枚松质骨螺钉最终固定内踝。术中检查，断端稳定性良好，术中X线片示骨折复位良好，胫距关节匹配，踝穴正常，内固定物位置正常(图1f～g)。冲洗道口，仔细止血，逐层缝合，无菌辅料包扎，术后定期换药。后踝由于骨折块较小，不足踝关节面的1/4，可行非手术治疗。术后7d，病情稳定，医嘱出院，嘱定期换药，2周拆线，按时复查。

术后1个月患者门诊复查，未述踝关节不适，肢端血运及皮肤感觉良好，伤口愈合良好。患肢踝关节相对健侧主动活动度略小，X线片示符合右踝关节骨折术后X线表现，骨折位置良好，内固定物位置良好，断端部分骨痂形成(图1h～i)。嘱患者可拄拐轻度负重行走。

术后3个月余1周(2020年4月24日)，患者复查，患肢未完全负重，仍旧有轻度肿胀，肢端血运及皮肤感觉良好，伤口正常，踝关节屈伸活动度较健侧略小。X线片示：符合右踝关节骨折术后X线表现，骨折位置良好，内固定物位置良好，骨折线模糊，连续骨痂通过，骨折愈合。建议或者取出下胫腓螺钉(图1j～k)。术后待伤口愈合后，在中药熏洗(活血止痛熏洗剂)辅助下，行踝关节功能锻炼。术后4个半月，患者下蹲功能较可，相对健侧轻度受限(图1l)。根据踝关节Kofoed评分标准，患者未见有明显疼痛表现，但上下楼梯节律略有差异(减6分)，单腿站立功能相对受限(减6分)，并且踝关节背伸功能轻度受限(减2分)，余可，评价得分86分，功能表现为优。

讨 论

Bosworth骨折是一种极其罕见的踝关节损伤[1]，最初是由Bosworth在1947年发现并描述出来的[2]。其致伤原因是由于踝关节被动旋后，同时外翻导致[3]。这种致伤原因后来在尸体研究中得到证实，主要是由于踝关节受到旋后外旋的外力所导致[3]。损伤过程可分为7个阶段：其中1、2阶段共为下胫腓联合前后韧带损伤；第3阶段为外力导致前侧关节囊破裂；第4阶段为骨间膜，横韧带等撕裂；第5阶段为腓骨向后移位，卡在胫骨外后侧；第6阶段中距骨可进一步旋转脱位并导致腓骨短斜骨折；最终第7阶段形成内踝骨折或三角韧带断裂[4]。因此，Bosworth骨折有出现腓骨完整的可能，而腓骨的移位表明下胫腓联合完全破裂，需要内固定治疗[5]。损伤的特点是以腓骨骨折的近端卡压在胫骨远端后外侧，在踝关节骨折脱位中是损伤较为严重的一种，以至于通过传统的闭合手法复位，难以纠正踝关节脱位畸形，多采用手术方式解决[6]。

图1 患者男性，22岁，摔伤致右踝关节肿痛伴活动受限。a.伤后X线正位片示腓骨远端及内踝尖骨折，距骨向外侧移位；b.伤后侧位片示距骨向后侧脱位，腓骨骨折端移位较大；c.入院后CT水平位片示腓骨骨折部位嵌顿于胫骨后外侧；d、e.入院后CT三维重建示直观发现，腓骨嵌顿于胫骨后外侧，距骨向后外侧脱位，踝穴增宽；f、g.术后正、侧位X线片，内固定位置良好，骨折复位可，踝穴匹配度正常，后踝未行固定；h、i.术后1个月复查正侧位X线片示骨折复位良好，内固定物位置良好，内踝及腓骨断端部分骨折线部分模糊，有骨小梁通过；j、k.下胫腓螺钉取出术后X线正侧位片，骨折愈合良好；l.患者术后4个半月，下蹲功能情况

此次诊疗过程当中仍然存在着不足，但是通过此病例，也得到了一定的经验，收获颇多。该型骨折本身极其少见，这就考验了骨科医师对Bosworth骨折的认识程度，如果认识不足，容易忽视其损伤的特点及严重程度，易于误诊、漏诊。因此，本例患者在尝试整复失败后便收住院治疗。如果强行复位，甚至会出现较为严重的骨科并发症，如筋膜间隔室综合征等，后果不堪设想[4-5]。由于踝关节的解剖特点，其稳定性主要依靠下胫腓联合、骨间膜韧带、横韧带等。因此，尽管术中发现部分下胫腓联合是完整的，但是依然要通过Cotton试验检查踝关节稳定性。由于患者来就诊时，踝关节处于极度外旋状态，很难拍出标准的正侧位片，此时应怀疑Bosworth骨折的可能，不能盲目进行手法复位，以免加重软组织损伤，影响治疗方案和时机。同时在X线片中较难发现腓骨的嵌顿现象，临床容易漏诊、误诊，造成较为严重的后果。精确的诊断和早期治疗，对于Bosworth骨折患者来说是至关重要的，因此尽早行CT三维重建检查明确损伤是较为正确的选择[7]。对于围手术期管理，软组织的观察至关重要，其中包括皮纹征、肢端血运及皮肤感觉情况等，此类患者消肿时间皆较长，切忌急于切开复位内固定。对于这种需要长时间消肿的患者，术前可行跟骨牵引，有利于断端位置的维持。跟骨牵引是此类骨折围手术期的重要选择[8]。本例患者围手术期中，手法复位失败，软组织肿胀相当严重，故选择择期手术，术中采用腓骨后外侧切口，便可暴露充分，切开皮肤后偏于向后侧分离软组织，这样更有利于复位嵌顿的腓骨近端。对于下胫腓联合分离应引起重视，漏诊容易导致踝关节不稳及远期的关节退变[9]。由于本例患者踝穴不稳，应在腓骨接骨板上提前预留出下胫腓螺钉的钉孔，本例中韧带损伤严重，因此，应用2枚拉力螺钉固定下胫腓。

综上所述，对于Bosworth骨折行CT三维重建及手术治疗，尤其对于下胫腓联合的处理是关键。由于时间较短，此病例依旧在随访当中，对于患者的功能恢复仍密切观察，避免创伤性关节炎等并发症的发生。