支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈肾动脉瘤临床效果观察

陈炳基， 蒋小燕， 冯 睿， 冯家烜， 李荣宾

肾动脉瘤在一般人群中发病率为0.1%～0.3%［1］，大多无症状， 少部分表现为难以控制的高血压、腰痛、血尿、腹痛等症状。 随着对该病认知深入和影像学检查发展，肾动脉瘤检出率逐年上升［2］。肾动脉瘤破裂可导致大出血和肾功能损害，严重时危及生命。 动脉瘤直径过大（＞20 mm）、动脉瘤持续扩张和妊娠是目前已知肾动脉瘤破裂的危险因素。肾动脉瘤治疗指征目前仍存争议，大多数学者认为直径＞20 mm肾动脉瘤是手术治疗指征［3］，包括开放手术和腔内修复术（导管栓塞和支架植入术）［4-5］。腔内修复术创伤小、并发症少，目前已成为肾动脉瘤治疗选择。 然而对于宽颈动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞治疗易导致填塞不充分或异位栓塞，难以达到满意临床疗效。 经导管支架辅助弹簧圈栓塞作为一种腔内重建技术，已广泛应用于治疗复杂解剖结构的颅内动脉瘤［6］。 本研究回顾分析2016 年3 月至2019 年6 月单中心应用支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈肾动脉瘤的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2016 年2 月至2019 年6 月福建医科大学附属第二医院和上海长海医院采用支架辅助弹簧圈栓塞术治疗的14 例宽颈肾动脉瘤患者手术资料和临床结果。 其中男5 例，女9 例，平均年龄（50.5±8.3）岁。14 例患者中伴高血压11 例（78.6%），伴糖尿病3 例（21.4%），吸烟史4 例（28.6%），伴冠心病2 例（14.3%），伴心房颤动、肾功能不全、外周动脉疾病各1 例；大多数患者（78.6%）无临床症状，1 例表现为腰痛，2 例表现为血尿，见表1。 纳入标准：①术前经CT 确诊为宽颈肾动脉瘤（瘤颈直径与瘤体直径比＞1∶2）；②无凝血功能障碍或血液系统疾病；③肾动脉瘤局部扩张超过正常动脉直径2 倍。

1.2 手术方法

手术在局部麻醉下进行，采用Seldinger 技术穿刺股动脉或肱动脉成功后，给予全身肝素化，导入猪尾导管至降主动脉造影，明确肾动脉开口及动脉瘤位置；交换6 F 肾动脉鞘， 插入0.035 英寸导丝，DSA 透视下Cobra 导管超选择肾动脉并送至肾动脉瘤后段； 根据术前CT 和术中造影结果确定支架口径和长度，导入Pulsar-18 自膨式金属裸支架（德国Biotronik 公司）并放置在动脉瘤基底部，明确完全覆盖动脉瘤瘤颈后释放支架；经支架网孔，超选择进入瘤腔， 必要时采取微导丝配合0.018 英寸微导管（美国Boston 科技公司），再次造影明确导管位于瘤腔内，根据瘤体直径逐个填入Interlock 弹簧圈（美国Boston 科技公司）； 填塞完全后即造影评估瘤腔完全封闭致密填塞程度、肾动脉主干及分支血流灌注，术毕。术后低分子肝素（40 mg/12 h）皮下注射3 d。阿司匹林（100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治疗1 年，之后长期口服阿司匹林（100 mg/d）。

1.3 随访

术后每月电话随访。 术后1、6、12 个月及之后每年复查DSA 或CTA， 评估肾动脉瘤形态变化、瘤腔血栓形成率、 瘤体最大直径及肾动脉通畅率，并检测血压和血清肌酐水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

表1 患者基线资料及动脉瘤特征

2 结果

14 例宽颈肾动脉瘤患者共20 枚动脉瘤，平均最大直径为（22.4±10.3）mm，平均颈宽为（15.7±7.4）mm，颈/体比值为0.7±0.1。 其中1 例有3 枚动脉瘤，4 例2 枚动脉瘤，9 例1 枚动脉瘤。根据Rundback 动脉瘤分型，Ⅰ型14 枚（70.0%），Ⅱ型6 枚（30.0%）（表1）。手术成功率为100%。 术后1、6、12 个月肾动脉通畅率分别为100%、96%、100%。 术后1 个月1 例患者因肾小球肾炎导致肾衰竭行透析，术后6 个月复查CTA 发现1 例患者支架内狭窄后再次行血管成形术，3 例复查造影发现动脉瘤内未完全血栓化，给予二次栓塞。 所有患者随访期间未发现载瘤动脉闭塞，无急性不良事件发生。

术后12 个月， 患者收缩压和舒张压由术前平均（136±21）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（82±9）mmHg降至（125±8） mmHg 和（70±4） mmHg（P＜0.005），血清肌酐由术前平均（81.2±30.6）mmol/L 降至（60.8±5.7） mmol/L（P＜0.001）。 术后1、6、12 个月CTA 评估瘤体最大直径分别为平均（21.8±9.9） mm、（19.5±8.7） mm、（17.5±7.9） mm，与术前差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后动脉瘤腔血栓形成率明显升高，1、6、12 个月时分别为平均（63.9±11.1）%、（88±7.0）%、（96.8±3.1）%。 典型病例见图1。

图1 支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈肾动脉瘤影像

3 讨论

肾动脉瘤指肾动脉全层扩张超过正常动脉直径2 倍。 目前针对肾动脉瘤， 存在多种分类标准。Bastounis 等［7］研究将肾动脉瘤分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、肾内动脉瘤和夹层动脉瘤，其中以囊状动脉瘤最为常见，约占93%。 根据载瘤血管直径与动脉瘤瘤颈直径比值，囊状动脉瘤又可分为窄瘤颈型或宽瘤颈型。 Rundback 等［8］研究将肾动脉瘤分为3 种主要类型： Ⅰ型为起源于肾动脉或其分支的囊状动脉瘤， Ⅱ型为起源于肾动脉主干的梭形动脉瘤，Ⅲ型是肾实质内动脉瘤。 本研究中患者肾动脉瘤平均直径为（22.4±10.3） mm，Ⅰ型14 枚（70.0%），Ⅱ型6 枚（30.0%）。 直径＞20 mm 肾动脉瘤破裂风险较高，伴有腰痛、血尿、肾血管性高血压患者需要进一步手术治疗［9］。

肾动脉瘤主要治疗方法为腔内介入治疗、开放手术、腹腔镜手术。 既往开腹手术是治疗此类动脉瘤唯一选择。 腔内介入治疗创伤小、并发症发生率和复发率低，目前已成为肾动脉瘤治疗的一种主要手段［10］。Tsilimparis 等［5］研究发现在解剖条件合适患者中，动脉瘤腔内介入治疗与开放手术一样具有安全性和有效性，两种方法在肾功能改善方面差异无统计学意义。 传统腔内介入治疗包括弹簧圈栓塞术、载瘤肾动脉分支栓塞术和支架植入术等。 有文献报道采用支架植入术治疗22 例肾动脉瘤患者，技术成功率为91%［5］。 Elaassar 等［11］报道采用弹簧圈、Onyx 胶或支架植入术治疗13 例肾动脉瘤患者，技术成功率为100%，术后出现3 例肾动脉分支栓塞。

目前腔内介入治疗仍存在一些不足。 对于肾动脉一级或二级分支动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞常伴有远端肾实质缺损，原因可能是弹簧圈脱出肾动脉瘤导致异位栓塞末端肾动脉。 随着支架辅助弹簧圈栓塞技术应用，通常需开腹手术的宽颈肾动脉瘤可进行治疗。 支架辅助弹簧圈栓塞技术已广泛应用于腹部、骨盆动脉瘤，尤其是颅内动脉瘤治疗，取得了令人满意的疗效［12］。 血管造影和临床研究结果表明，支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤安全有效，尤其是宽颈动脉瘤和复杂部位动脉瘤。 巴华君等［13］回顾性分析支架辅助弹簧圈栓塞治疗47 例颅内宽颈动脉瘤患者，3 年随访过程中无一例动脉瘤再破裂。颅内动脉瘤常位于基底部分支动脉内，支架辅助弹簧圈治疗既能完美填塞动脉瘤，又能保留分支动脉血供，目前已是该类疾病首选方案。 肾动脉瘤同颅内动脉瘤具有相似形态，因此在治疗过程中有一定的共性。 卫任等［14］研究认为支架辅助弹簧圈栓塞治疗肾动脉瘤安全有效，尤其是对宽颈动脉瘤。 不过肾动脉瘤发病率低，支架辅助弹簧圈栓塞治疗相关报道有限，该技术是否有效仍有较大不确定性。 既往肾动脉瘤治疗主要采用单纯弹簧圈栓塞，但存在弹簧圈突入载瘤动脉远端风险。 本研究采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗看，明显改善了上述情况。 本研究中有11 例（78.6%）患者肾动脉瘤与高血压相关，可能原因在于肾动脉瘤直径较大引起载瘤血管受压，使得肾脏皮质血流减少或微血栓形成而部分缺血，引发高血压和/或血清肌酐升高，术后1、6、12 个月随访时患者血压均降低至正常范围；术后患者血清肌酐未见明显变化， 但随访6 个月时明显降低，提示支架辅助弹簧圈栓塞术后虽不能立即改善肾功能，但有改善肾功能远期疗效。 本研究认为患者血压和肾功能得到改善的原因，可能在于裸支架支撑后载瘤血管开放，可避免动脉瘤和弹簧圈压迫血管，一定程度上增加了肾脏组织血流，以致微血栓产生较少，肾灌注得到改善。

本组14 例患者术后12 个月随访显示，瘤体最大直径平均降低4.9 mm（P＞0.05），但动脉瘤内血栓形成率明显升高（P＜0.05），主要原因在于采用弹簧圈填塞瘤体阻碍了血流进入瘤腔内，以减少血流对血管壁冲击，从而诱导瘤腔血栓形成。 当然为避免支架和弹簧圈在CTA 下产生伪影干扰，无法更好地评估动脉瘤内血栓形成率，建议最好采用DSA 评估；同时为避免支架植入术后血管痉挛或支架内血栓形成所致肾动脉狭窄、肾梗死发生风险，术后可经验性应用抗凝和抗血小板治疗，但需长期随访复查进一步证实其有效性。

本研究中病例数少、随访时间短，观察记录血压主观上差异、 其他因素可能影响后期肾脏功能和血压变化。尽管存在这些局限性，本研究依然证实支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈肾动脉瘤创伤小、安全有效，患者血压恢复正常，肾功能明显改善， 但远期疗效有待增加病例和随访时间进一步研究。