双容积重建在颅内动脉瘤介入栓塞中的价值分析

卓 军， 王 琳， 赵中庆， 董 燕， 张 翔， 宋国红

颅内动脉瘤破裂是造成蛛网膜下腔出血的首要原因，患者病死率高［1］。颅内动脉瘤血管内栓塞治疗与传统开颅夹闭术相比，具有微创、安全、有效且术后恢复快等优点，已成为临床部分颅内动脉瘤首选手术方式［2］。 目前DSA 造影是颅内动脉瘤诊断和术后随访的金标准［3-4］，但在评估颅内动脉瘤介入栓塞效果上有一定局限性。双容积重建（dual volume reconstruction，DVRT）技术功能更加完善，不仅具有2D-DSA 优势， 还可分辨颅内动脉瘤三维形态与空间关系，多角度观察动脉瘤及周围解剖［5］，是目前评估介入栓塞程度最有效的重要方法之一［6］。 本研究旨在探讨DVRT 技术在评估颅内动脉瘤血管内介入栓塞术栓塞效果中的作用及其对术后并发症的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年6 月至2019 年10 月济宁医学院附属医院采用介入栓塞术治疗的112 例颅内动脉瘤患者临床资料， 其中12 例为多发动脉瘤， 合计127 枚动脉瘤。 根据随机数字表法将患者分为常规评估组和DVRT 评估组，每组56 例。 常规评估组以常规方法评估栓塞效果，男17 例，女39 例，平均年龄56.5（34～72）岁；DVRT 评估组以DVRT 技术评估栓塞效果， 男16 例， 女40 例， 平均年龄53.8（31～78）岁。 术前两组患者均接受CTA 检查，明确责任动脉瘤大小、位置、形态等。

血管内介入栓塞术所用设备包括Artis DSA机、Syngo X-Workplace 容积重建系统（德国Siemens公司）、Medrad MarkⅤ高压注射器（美国Medrad 公司）、碘克沙醇对比剂（美国通用医药公司，碘含量为32 g/100 mL）。

1.2 介入栓塞术

常规评估组：全身麻醉下采用Seldinger 技术行股动脉插管，导管分别置于左右颈内动脉和左右椎动脉行标准正侧位全脑血管DSA 造影［对比剂流速：颈内动脉4 mL/s，流量6 mL，压力200 psi（1 psi=6.895 kPa）；椎动脉3 mL/s，流量5 mL，压力200 psi］；确定责任动脉瘤位置后行3D-DSA 旋转采集（所用程序为5S-DSA，对比剂流速3 mL/s，流量19.5 mL，X 线延时1.5 s），Syngo 工作站行3D 后处理；选取最佳治疗角度充分暴露动脉瘤瘤体、瘤颈后，行血管内介入栓塞（13 例宽颈动脉瘤予以支架辅助弹簧圈栓塞）， 根据Raymond 分级栓塞标准评估为致密栓塞后结束手术。

DVRT 评估组：介入栓塞术同常规评估组，栓塞后根据Raymond 分级栓塞标准评估为致密栓塞后行3D-DSA 采集， 通过Syngo X-Workplace 系统行DVRT 评估栓塞效果（瘤颈无对比剂渗入为致密栓塞，瘤颈或瘤体有对比剂渗入为非致密栓塞）；对非致密栓塞，继续介入干预直至DVRT 评估为致密栓塞后结束手术。

1.3 观察指标和随访

观察两组患者基线资料，术中对比剂用量、X 线暴露剂量及手术费用等情况。 术后患者若有症状即行CT 检查， 有蛛网膜下腔出血且出血位置与所栓塞动脉瘤部位吻合定义为栓塞后出血复发，其例数所占样本量比例为出血复发率。 术后3 个月复查全脑血管DSA，观察脑梗死、血栓形成、动脉瘤复发情况。 术后脑梗死判断标准：随访过程中出现肢体或相应脑动脉分支功能区障碍， 或造影复查发现部分血管分支闭塞。 术后动脉瘤复发以3D-DSA DVRT 为诊断依据，分为3 级：完全栓塞，指无对比剂充盈动脉瘤；瘤颈残留，指对比剂只充盈瘤颈部；瘤腔残留，指对比剂通过瘤颈充盈瘤腔，瘤颈和瘤腔均显影。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。 计数资料以百分数表示，组间比较用χ2检验；计量资料数据符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

DVRT 评估组和常规评估组患者性别、年龄、伴血压病、伴动脉硬化、动脉瘤位置和大小等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。 术后观察显示，DVRT 评估组未出现出血复发，常规评估组出血复发率为5.36%（3/56）（P＜0.05）。 两组患者术中对比剂用量、X 线剂量及手术费用差异无统计学意义（P＞0.05）， 见表2。 术后3 个月全脑血管DSA 复查显示，DVRT 评估组患者动脉瘤复发、血栓形成、脑梗死概率明显低于常规评估组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

颅内动脉瘤介入栓塞术因其有效、微创、安全，已在临床广泛应用［7］，但栓塞术后仍有一定的并发症发生，出血复发常见，其很大程度上取决于术中是否完成致密栓塞。 有研究发现不完全栓塞的出血复发率为7.41%， 而完全致密栓塞的出血复发率仅为0.28%［8］。 本组结果与之相符：术后DVRT 评估组未出现出血复发， 常规评估组出血复发率为5.36%（3/56）。 因此术中如何应用DVRT 技术有效评估栓塞效果， 成为控制术后并发症的关键。 本研究中DVRT 评估组均以DVRT 技术对栓塞程度进行评估，方法简单有效，3 min 便对栓塞致密程度作出有效评估，且无创伤、安全有效。 DVRT 评估组患者未发生出血复发也有力证实该技术在颅内动脉瘤介入治疗中的价值。 虽然DVRT 技术相比于多角度2D-DSA 评估栓塞致密程度会使对比剂用量微小增加，但并未增加手术费用。

表1 两组患者基线资料比较 n

表2 两组患者对比剂用量、X 线剂量、手术费用比较±s

表2 两组患者对比剂用量、X 线剂量、手术费用比较±s

组别 对比剂用量/mL X 线剂量/mGy 手术费用/元DVRT 评估组（n=56）124.76±6.04 853.23±75.93 95 818.32±7 059.11常规评估组（n=56）123.54±14.55 875.27±62.32 98 229.48±6 819.97 t 值 0.338 2.335 0.034 P 值 0.562 0.129 0.855

表3 两组患者术后3 个月随访结果对比 n（%）

DVRT 属于医学图像融合技术范畴， 医学图像融合技术逐步应用于临床有效地提升了医学影像诊断水平， 在医药信息研究领域受到越来越多关注［9］。Siemens 公司DVRT 技术1 次采集2 次重建， 第1次重建是可显示颅内血管信息的Sub 图像，第2 次重建是可清晰显示颅骨、弹簧圈、支架等非血管信息的Mask 图像，DVRT 即为Sub+Mask 2 个图像信息相互重叠同时显示，可提供丰富的解剖信息（如血管、颅骨、弹簧圈、对比剂等）。 DVRT 技术可弥补传统2D-DSA 和常规3D-DSA 重建技术存在的缺点。 单次2D-DSA 只能在单一角度对栓塞程度进行评估，2D-DSA 减影过程中会由于蒙片、弹簧圈与颅骨间相互干扰而产生伪影，并使植入弹簧圈的动脉瘤不能在容积中显示，一定程度上影响对动脉瘤栓塞效果的评估；3D-DSA 重建只能单纯观察血管或弹簧圈信息，无法使两者进行有效对比，因此两者均无法准确判断动脉瘤颈部与弹簧圈的关系，不能直观有效地评估栓塞效果［10］。 应用DVRT 双容积融合技术的特殊处理方式，能够实现组织及弹簧圈影像的单独显示或融合显示［11］。 可依据图像中瘤颈处和瘤体内无对比剂信息评估为致密栓塞（图1①），也可依据图像中瘤颈处有对比剂信息评估为非致密栓塞（图1②）。 由于人眼对彩色图像分辨能力是灰度图像的数千倍，对融合图像采用伪彩色显示可大大提高观察者对图像特征的识别能力［12］，便于区分不同解剖学组织如颅骨和血管的位置关系（图1③），尤其是对比剂渗入弹簧圈的非致密栓塞（图1④）。

DVRT 技术可多角度同时观察栓塞后的血管3D 图像和弹簧圈3D 图像的位置关系，且不受弹簧圈放射状伪影的影响［13］，可清晰显示动脉瘤栓塞后的瘤体、瘤颈等；对因非致密栓塞造成的对比剂流入动脉瘤残腔灵敏度特别高（血管和弹簧圈在融合后被赋予不同颜色）。 由于DVRT 的多样性，对于不能明确评估栓塞程度的患者（图1⑤），可选择其他显示模式如透明模式评估栓塞程度（图1⑥），即刻识别非致密栓塞，降低因非致密栓塞造成的动脉瘤复发、血栓形成、脑梗死等术后并发症。

图1 DVRT 评估颅内动脉瘤介入栓塞术栓塞效果影像

综上所述，DVRT 技术可有效评估颅内动脉瘤介入栓塞术栓塞程度，对手术策略选择起到积极指导作用，并有助于提高致密栓塞成功率，有效降低因非致密栓塞造成的动脉瘤复发、脑梗死、血栓形成等术后并发症发生率， 提高患者预后和生存周期。DVRT 技术临床应用越来越广泛，已成为评估颅内动脉瘤栓塞效果和术后随访的金标准。