男方因素与IVF-ET新鲜胚胎移植周期临床结局的相关性分析

倪晓蓓，朱丽华，徐志鹏，王珊珊，张宁媛，孙海翔，陈林君

(南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心，南京 210008)

不孕不育症影响了全球约15%的夫妇，研究表明女性因素约占不育病例的50%，男性因素占不育病例的20%至30%，双方共同因素约占20%至30%，但是由于社会宗教和医疗体制的差异，在全球范围内，有关男性不育率的信息尚未得到准确的报告[1-2]。

在辅助生殖技术(ART)早期，人们往往更加关注女方因素对不孕不育的影响，而忽略男方因素在此过程中的作用。但是随着ART的发展，男方相关因素越发受到临床医技人员的关注。在我国，二孩政策的放开和再婚等社会因素，突显了高龄夫妇的生育问题，增加了借助ART实现生育的需求。女性相关因素与ART临床结局的关系已成共识，如女方年龄与卵母细胞数量和质量密切相关，女性年龄较大不孕风险较高，与临床妊娠率、流产率以及胎儿染色体异常发生的风险呈正相关[3-4]。体重指数(BMI)是目前常用的衡量人体胖瘦程度的指标，有研究显示，BMI超过25 kg/m2或低于19 kg/m2的妇女受孕时间更长，体重超重、肥胖或BMI高与妊娠率降低、促性腺激素需求增加和流产事件增多有关[5]。在男性中，生精周期几乎维持其一生，即使只有一条正常精子的男性亦可借助卵胞浆内单精子注射(ICSI)技术实现生育需求，然而男性相关因素如年龄、BMI、精子DNA碎片指数(DFI)等是否与ART的临床结局相关，目前仍没有一致的结论。

本研究回顾性分析本院生殖中心采用长方案促排卵行IVF-ET助孕患者的周期临床资料，旨在探讨男性相关因素如年龄、BMI、DFI对辅助生殖临床结局的可能影响，以期更好地理解男方因素与ART结局预后的相关性，提高此过程的风险管控意识，为临床实践提供理论参考。

资料与方法

一、研究对象

收集2016年1月至2019年3月间在本院生殖医学中心行IVF-ET助孕治疗患者的临床资料。纳入标准：(1)长方案促排卵；(2)行IVF-ET助孕治疗；(3)行第3天新鲜胚胎移植；(4)女性年龄35岁以下、具有正常卵巢储备功能的患者；(5)获卵数在3～15枚之间。排除标准：(1)行ICSI的患者；(2)患有严重子宫内膜异位症；(3)患有子宫腺肌症；(4)子宫畸形或多发子宫息肉；(5)男方少弱精子症。

本研究共纳入2 690个周期，根据男方DFI指数分成4组：DFI<10%组(n=1 274)；10%≤DFI<20%(n=1 074)；20%≤DFI<30%(n=268)；DFI≥30%(n=74)。

二、研究方法

1.促排卵方案：根据常规使用的长方案进行标准的卵巢刺激[6-7]。同时通过阴道超声检测和血清雌二醇(E2)水平监测卵泡生长。使用人绒毛膜促性腺激素(HCG)(艾泽，默克雪兰诺，瑞士)36 h后，在B超引导下严格按照无菌要求穿刺取卵。

2.常规IVF：取卵当天收集精液样品，室温下液化30 min后，根据WHO标准通过梯度离心制备液化的精液。在卵母细胞取出2～3 h后，进行IVF，4～6 h后，从卵丘卵母细胞复合体中机械去除颗粒细胞[8]。

3.成功受精的判断标准、卵裂的观察和胚胎移植：通过观察第二极体和原核的形成判断受精，取卵后48 h观察卵裂情况，72 h后，选择高质量的胚胎(细胞数为7～10个，碎片量小于15%，细胞球大小均一)进行移植或冷冻。

4.黄体支持：常规阴道给药补充黄体酮(雪诺同，默克雪兰诺，瑞士)60 mg/d至胚胎移植后10周，相关用法参考之前文献[6]。

5.妊娠结局的判定：胚胎移植后4周B超检查见孕囊及原始心管搏动者视为临床妊娠。

6.观察指标：记录4组患者的女方年龄、基础FSH(bFSH)水平、女方BMI、移植日内膜厚度、获卵数、MⅡ卵率、受精率、卵裂率、可利用胚胎率、临床妊娠率、流产率、活产率。MⅡ卵率=MⅡ卵数/获卵数×100%；受精率=受精数/MⅡ卵×100%；卵裂率=卵裂数/受精数×100%；可利用胚胎率=可利用胚胎数/MⅡ卵数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%；活产率=活产周期数/移植周期数×100%。

7.数据的获取方法：调用了2016年1月至2019年3月间在本院生殖医学中心行IVF-ET助孕治疗的2 690个周期的临床资料数据库，根据以上纳入标准和排除标准进行数据筛选，包括夫妇双方的相关数据资料。

三、统计学方法

结 果

一、男方因素(年龄、BMI、DFI)与临床妊娠结局的相关性

分别以临床妊娠率、活产率、流产率作为因变量，男方相关因素如男方年龄、男方BMI、DFI作为自变量，进行回归分析。因女方因素可能影响到以上指标，因此女方因素进行校准后再次做相关分析。结果显示：男方年龄与IVF-ET的临床妊娠率显著相关(P<0.05)，与活产率、流产率无显著相关(P>0.05)；男方BMI与妊娠结局的相关性无统计学意义(P>0.05)；DFI与流产率显著相关(P<0.05)，而与妊娠率、活产率无显著相关性(P>0.05)。但经过女方因素校准后，仅有DFI与流产率存在显著相关性(P<0.05)(表1)。并根据DFI数值不同对患者进行分组。

表1 男方因素在女方因素校准前后与IVF妊娠结局的相关性

二、各组患者的一般资料

不同DFI各组患者基本资料比较中，除女方年龄外，bFSH、女方BMI、移植日内膜厚度、获卵数等组间差异均无统计学意义(P>0.05)；DFI<10%组的女方年龄显著低于其余3组(P<0.05)(表2)。

表2 各组患者的基本情况比较(-±s)

三、各组患者的卵母细胞成熟情况、受精及胚胎发育情况

统计结果显示，4组患者的MⅡ卵率、受精率、卵裂率、可利用胚胎率比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)，提示组间卵母细胞成熟率及胚胎发育情况无显著性差异。

表3 各组患者卵母细胞成熟情况、受精及胚胎发育情况比较(%)

四、各组患者临床结局比较

比较4组患者的胚胎种植率、临床妊娠率、活产率、流产率，结果显示，随着DFI增高流产率显著增加(P<0.05)，妊娠率和活产率随着DFI水平的增高均有下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 各组患者妊娠结局比较[%(n)]

讨 论

随着ART的发展，男方相关因素在不孕不育症中的影响越发受到临床医技人员的关注[9]，但是临床研究中各因素间相互关联，难于单一分析，因此亟需综合评价，同时最大程度地减少混杂因素的影响以期为临床实践提供有效的参考。本研究在分析模型中对于每种临床结果都进行了女方相关因素的校准，评估了男方因素及其可能相互影响的女方相关协变量。

精子发生是一个高度复杂的生物学过程，高质量的精子是确保正常受精及胚胎发育的重要条件，在男方相关因素中DFI、年龄、BMI都对ART结局产生了深远的影响。精子DFI成为进行男性生育力评估的有力指标，其与ART结局密切相关，但是由于目前关于DFI的检测方法众多，不同的研究者分析的人群也不尽相同，尚缺乏统一的结论。Green等[10]统计了ICSI周期中DFI与临床结局的相关性，发现DFI高于15%和低于15%的两组患者受精率、囊胚形成率、胚胎整倍体率均无显著性差异，同时两组的临床结局如植入率、流产率、妊娠率的差异亦无统计学意义。Oleszczuk等[11]发现DFI和IVF周期的受精率之间存在显著的负相关，而在ICSI周期中两者无明显相关性；DFI与优质胚胎率无明显相关性，与流产率呈正相关，与活产率则呈负相关。本研究发现男方因素中DFI与临床结局如妊娠率、活产率无统计学相关性，但与流产率有统计学相关性。已有研究报道女方因素可能影响到以上指标[3-4]，因此本研究纳入的对象选取了女方年龄小于35岁、具有正常卵巢储备功能的患者，且获卵数在3～15枚之间，以排除卵巢反应不良或过度刺激的患者，进一步在分析模型中对女方因素进行了校准，包括女方年龄、女方BMI、FSH、获卵数、移植日内膜厚度等，发现DFI与流产率依然具有统计学相关性。因此我们根据不同DFI水平将入组患者分成了4组(DFI<10%组、10%≤DFI<20%、20%≤DFI<30%、DFI≥30%)，比较4组患者的基础资料，如女方年龄、获卵数、受精率、卵裂率、可利用胚胎率等相关指标，发现这些指标中除女方年龄外均无统计学差异(P>0.05)，而在回归分析中对女方年龄进行校准后，DFI与流产率依然具有统计学相关性，提示在本研究人群中DFI可能的确影响流产率。随着DFI水平的增高流产率相应增加(P<0.05)，此外随着DFI水平的增高妊娠率和活产率均有下降的趋势。Zhu等[12]在反复自然流产的人群中发现高DFI的男性比例明显高于对照组，本研究与其结果一致，提示在ART中DFI水平对临床结局的影响需要引起医技人员的关注。

随着婚育观念和家庭结构的改变，生命周期的延长，具有生育需求的男性年龄有增高的趋势，目前，有关男性年龄对ART结局影响的报道较少且结果不一。Cioppi等[13]认为男性年龄与精液参数、精子异常及临床结局相关。Wu等[14]回顾性分析了2 627个ICSI周期，发现男性年龄的增加会对优质胚胎数量产生负面影响，但对受精率、妊娠率、活产率及流产率没有影响。Tiegs等[15]认为男性年龄与单囊胚冻胚移植的临床结局之间没有明显相关性。考虑到女方因素的混杂，Sagi-Dain等[16]利用供卵周期对女方因素进行了校准，发现男性年龄与ART临床结局无明显相关性。本研究的结果显示校准前男性年龄与IVF的临床妊娠率有明显相关性，与活产率、流产率无明显相关性；而经过女方因素校准后，这几项指标均无统计学意义，与Sagi-Dain等[16]的研究结果一致。

超重和肥胖已逐渐成为一种全球流行病，约有70%的美国人受到体重超标或肥胖的影响，在许多欧洲国家中，超过一半的育龄妇女超重或肥胖[17]。超重和肥胖已显示出对生殖系统的不利影响，许多超重妇女需要通过ART才能怀孕。Harvey等[18]研究发现，随着BMI的增加激素水平也会发生异常。研究报道，单次囊胚移植后，BMI≥25 kg/m2的妇女比BMI正常的妇女流产的风险增加了一倍[19]。此外，一项系统的评价表明，肥胖会增加自然怀孕的流产风险[20]。根据本研究，男方BMI指数与IVF鲜胚移植周期临床结局则无统计学相关性。

本研究结果提示对于女方年龄小于35岁卵巢储备功能正常的患者，具有正常DFI的男性伴侣即使年龄较大依然可以通过ART满足生育需求，且临床结局预后较好；但是随着DFI水平的增高流产率显著增加，此外随着DFI水平的增高妊娠率和活产率均有下降的趋势，因此在ART治疗中应重视对DFI检测结果的解读，也应该加强高DFI患者的治疗和处理。另外，本研究也提示DFI可能是ART结局重要的预测指标，DFI检查在临床实践中有待进一步推广。但鉴于本研究的样本量及纳入人群的有限性，需要进行多中心的大样本量研究，以期得到更好的研究结论。