大疱性硬斑病一例

苏晟捷，周村建，张 恋，翟志芳

临床资料

患者，男，36 岁。因左侧季肋部硬化萎缩性斑块伴水疱形成1 年余，于 2020 年2 月22 日就诊。1年前，无明显诱因患者左侧季肋部出现一鹌鹑蛋大小白色萎缩性斑片，伴瘙痒；2 周后，斑块中央发红并出现水疱，疱壁松弛，疱液清；水疱破溃后稍有渗血。随后斑片缓慢扩大，在当地医院给予外用糖皮质激素类药膏2 周余，无明显改善后停用。患者既往体健，否认局部外伤史及特殊接触史，病程中无雷诺征等现象。否认特殊系统疾病史。父母非近亲结婚。家族中无类似疾病患者。

体格检查：全身各系统检查无明显异常。皮肤科情况：左侧季肋部可见一约4 cm×3 cm 类椭圆形红色斑块，表面粗糙，少许结痂，中央形成大疱，尼氏征阴性，红色斑块周围有环状色素减退性硬化斑片（图 1）。实验室及辅助检查：血、尿常规均正常，抗核抗体（ANA）及自身抗体谱均阴性。取皮损中央及红斑边缘处行组织病理检查示：表皮角化过度伴角化不全，棘层萎缩变薄，可见表皮下水疱，真皮全层胶原增生、均质化，皮肤附属器减少，皮下脂肪小叶间隔增宽，真皮及皮下脂肪血管周围少量淋巴细胞为主的炎性细胞浸润（图2）。诊断：大疱性硬斑病。给予0.1%他克莫司软膏每晚外用1 次，丙酸倍他米松乳膏每日1 次外用；复方甘草酸苷2片，每日3 次口服。2 周后复诊，原有红斑颜色变暗，表面水疱及结痂消失。予以曲安奈德注射液皮内注射局部封闭治疗1 次，4 个月后电话随访，患者诉硬斑基本软化，边缘色素减退皮损颜色稍有恢复，无新发皮损。

图1 大疱性硬斑病患者左侧季肋部皮损

讨论

硬斑病（morphea）又称局限性硬皮病（localized scleroderma），是一种病因不明的由非感染性炎症引起的皮肤局限性增厚、纤维硬化性疾病[1]。大疱性硬斑病（bullous morphea，BM）是一种罕见的硬斑病临床类型，约占硬斑病患者总数的7.5%[2]，以硬化斑皮损上出现水疱、血疱或糜烂为特征。目前认为硬斑病皮损出现水疱的原因最可能为淋巴管阻塞和继发性淋巴管扩张[3]，这也是BM 多发于下肢的原因，BM 出现大疱的机制还可能与局部感染、局部创伤或免疫介导的表皮与真皮连接损伤等有关[4]。既往文献报道的BM 病例多数是泛发型硬斑病的基础上发生，而本例患者表现为躯干部位斑状性硬斑病基础上发生大疱，相对少见。

BM 主要应与硬化性苔藓、大疱性扁平苔藓、接触刺激引起的水疱等相鉴别。BM 病史特点为先出现的硬化斑上发生水疱，且无特殊接触刺激病史，组织病理学表现为表皮角化过度，表皮下大疱形成，真皮淋巴管可见扩张、塌陷或狭窄，真皮细胞可出现玻璃样变性。也有报道BM 组织病理表现为表皮下大疱内积血[5]，还可表现为真皮乳头状水肿和局灶性表皮松解[6]。根据特征性的临床表现与组织病理学表现，可以将其鉴别开来。

BM 基于硬斑病发生，硬斑病可能引起畸形、运动受限，极大地损害患者生活质量，所以在全面的采集病史、体格检查评估临床表现的前提下，制定治疗方案[7]。目前BM 治疗均参考硬斑病进行，常用的外用药物有糖皮质激素、积雪苷软膏、0.1%他克莫司软膏[8]。紫外光治疗也是常用疗法之一，适用于病变限于真表皮的皮损治疗，可以有效地消除水疱，软化斑块，减少刺激症状。皮损泛发、面积较大的中重度BM 患者，应系统治疗。甲氨蝶呤是治疗硬斑病的常用药物，也是国外常用于治疗BM 的药物[9]，但因其起效较慢，常联合小剂量糖皮质激素进行治疗[6]。糖皮质激素皮损内注射也可用于缓解硬化皮损。此外，常用的系统治疗药物还有维A 酸类、抗疟药、秋水仙碱、雷公藤多苷等。也有用吗替麦考酚酯成功控制病情进展快速BM 的病例报道[10]。

图2 大疱性硬斑病患者左侧季肋部皮损组织病理（HE染色）