对称性药物相关性间擦部及屈侧疹一例

韩 阳，李晓东，赵丽萍，王良民，张士发

临床资料

图1 对称性药物相关性间擦部及屈侧疹患者腋窝、腹股沟及肛周皮损

患者，男，48 岁。左腋窝红斑、丘疹伴瘙痒3 周，于2014 年4 月13 日就诊。1 年前，患者自觉全身酸痛，自行服用对乙酰氨基酚0.5 ～1 片，每日1 次，持续1 年。3 周前，左腋窝出现散在红斑、丘疹，曾于外院诊断为天疱疮，未治疗，皮损逐渐增多，双侧腋窝、腹股沟及肛周相继出现类似皮损。否认药物过敏史。个人史及家族史无特殊。体格检查：体温36.2℃；脉搏84 次/min；呼吸18 次/min；血压147/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），各系统查体未见异常。皮肤科情况：双侧腋窝、腹股沟可见对称性分布的粟粒至黄豆粒大小的丘疹和红斑，部分皮损表面可见黄褐色厚腻性鳞屑、浅溃疡及抓痕，并拢双腿后丘疹红斑区呈V 字形；肛周可见呈环形分布的米粒至绿豆粒大小的红色丘疹，部分丘疹表面可见黄褐色结痂（图1）。实验室及辅助检查：血常规、血糖、抗核抗体谱、甲状腺功能、肿瘤标志物9 项正常。尿常规：潜血（+），红细胞15.7/μl（正常值：0.1 ～18.5/μl）；免疫球蛋白M（IgM）0.499 g/L（0.16 ～0.47 g/L），IgA、IgG 正常；血清三酰甘油 2.83 mmol/L（0.18 ～1.8 mmol/L），低密度脂蛋白0.84 mmol/L（0.91 ～1.94 mmol/L）；丙氨酸转氨酶81 U/L（9 ～72 U/L），天冬氨酸转氨酶141 U/L（8 ～78 U/L）。心电图、胸部X 线检查无异常；腹部超声提示轻度脂肪肝。腋窝红斑鳞屑真菌镜检阴性。切取左侧腋窝红色丘疹及周围皮肤行组织病理检查：角质层可见结痂、角化不全及角化过度，棘层灶状水肿，散在凋亡细胞，少量淋巴细胞、中性粒细胞移入，表皮突延长，基底层细胞液化变性；真皮乳头层水肿、散在红细胞溢出，真皮浅层、毛囊及皮脂腺周围可见较多的炎性细胞浸润，小血管扩张、充血，血管腔内可见中性粒细胞、嗜酸性粒细胞，皮下组织小血管周围散在中性粒细胞浸润（图2）。PAS 染色阴性。诊断：①对称性药物相关性间擦部及屈侧疹；②肝功能异常。治疗：停用对乙酰氨基酚，给予复方甘草酸苷注射液 60 ml 每日1 次静脉滴注，匹多莫德0.8 g 每日2次口服。治疗7 d 后，腋窝、腹股沟及肛周红斑颜色变暗，丘疹、鳞屑及结痂部分消退，溃疡面愈合。出院后继续复方甘草酸苷2 片每日3 次、匹多莫德0.4 g每日2 次口服1 周。出院1 周后皮损完全消退，仅留有轻度色素沉着斑，无瘙痒；复查肝功能恢复正常。随访3 个月未复发，色素沉着斑持续变淡。

讨论

图2 对称性药物相关性间擦部及屈侧疹患者左腋窝丘疹组织病理（HE染色×200）

Andersen 等[1]在1984 年将多由系统或局部接触汞、镍等引起的臀部、会阴等皮肤褶皱部位的对称性、弥漫性红色斑丘疹样皮损及并拢双腿可呈V 字形的红斑命名为狒狒综合征（baboon syndrome，BS）。Hausermann 等[2]在2004 年 对50 例BS 研 究 发 现，其中42 例与静脉输入或口服药物相关，8 例为系统性接触性皮炎（systemic contact dermatitis，SCD）综合征，因此提出将与静脉输入或口服药物相关的（除外对药物的外部接触过敏史）以BS 为临床表现的疾病称为对称性药物相关性间擦部及屈侧疹（symmetric drug-related intertriginous and flexural exanthema，SDRIFE）。多种药物可以引起SDRIFE，目前报道的包括阿莫西林、氨苄青霉素、别嘌醇、氨溴索、硫酸钡造影剂、头孢曲松钠、西妥昔单抗、西米替丁、克林霉素、邻氯青霉素、地夫可特、红霉素、左西替利嗪等[3-6]。这些药物引起SDRIFE 的机制尚不明确，可能与IV 型变态反应相关。Häusermann 等[2]提出了SDRIFE 临床诊断标准为：①初次系统应用或持续系统应用药物（直接接触过敏原除外）；②臀部、肛周出现边界清楚的红斑和（或）双腹股沟、生殖器周围的V 形红斑。③ 至少有一个其他间擦部或屈侧部位受累：④皮损呈对称性；⑤缺乏系统症状及体征，斑贴试验仅半数为阳性。SDRIFE 组织病理改变无特征性，主要表现为真皮浅层血管周围有淋巴细胞或嗜酸粒细胞浸润，表皮内有时可见角质形成细胞坏死及基底细胞液化变性[7]。该病在诊断时需要注意与其他常见于屈侧区的皮肤病相鉴别，如真菌感染、颗粒状角化不全病、家族性良性慢性天疱疮、反转型银屑病、Darier 病、间擦疹等。

本例患者在就诊前有对乙酰氨基酚长期用药史，皮损临床表现符合SDRIFE 的特点，即有对称性及屈侧受累，且缺乏系统症状，结合组织病理学改变，支持SDRIFE 的诊断。对乙酰氨基酚是苯胺类解热镇痛药，常见不良反应包括皮损、荨麻疹、粒细胞减少、恶心、呕吐、腹痛等，大剂量中毒时可导致肝损伤、昏迷、甚至死亡。也有报道，极少数患者使用对乙酰氨基酚可能出现剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症、急性泛发性发疹性脓疱病等。2013 年，Lugović-Mihić 等[8]曾经报道口服1 片对乙酰氨基酚引起的SDRIFE。但长期小剂量服用乙酰氨基酚导致SDRIFE 的情况尚无报道。本例患者否认汞蒸气或含汞、镍成分等物质接触史，否认其他药物接触史，故考虑其可疑致敏药物为对乙酰氨基酚。且停用乙酰氨基酚后，患者经7 d 的短期治疗，皮损恢复迅速，17 d 后即痊愈。由于复方甘草酸苷具有抗过敏及改善肝功能作用，患者应用后皮损消退、肝功能恢复正常。