伴持久性色素斑块的成人Still病一例

王廷廷， 张宁宁，卫艳萍

临床资料

患者，男，56 岁。因反复高热，胸腹部持久性色素斑块伴瘙痒7 个月，于2019 年10 月24 日就诊。7 个月前，患者无明显诱因出现间歇性高热（体温38.6 ～40.0℃），自行服用退热药物（具体不详）后体温可降至正常。发热过程中胸部、腹部出现对称性红斑、丘疹伴剧烈瘙痒，热退后皮损不消失、瘙痒症状无明显缓解。曾于当地医院给予头孢类抗生素、复方甘草酸苷及抗组胺药物治疗，体温未降至正常，皮损不消退。患者自发病以来，无乏力，无咽痛、流涕、咳嗽，无肌肉酸痛，无关节疼痛等症状。既往体健。体格检查：体温40℃，一般情况可，双侧腋窝触及多发增大淋巴结，质硬，无压痛，活动度可，余系统检查未见明显异常。皮肤科情况：胸腹部见略对称分布的大面积色素沉着性苔藓样斑块（图1）。实验室及辅助检查：血常规 白细胞计数11.10×109/L[正常值（4 ～10）×109]，血红蛋白91.0 g/L（120 ～160 g/L），中性粒细胞百分数81%（50% ～70%）；肝功能 丙氨酸氨基转氨酶47 U/L（0 ～40 U/L），天冬氨酸氨基转氨酶57 U/L（0 ～33 U/L）；C 反应蛋白（CRP）30.22 mg/L（5 ～10 mg/L）；红细胞动态沉降率（ESR）59 mm/h（0 ～15 mm/h）；抗核抗体阴性；类风湿因子阴性；血清铁蛋白（SF）1 444 μg/ml（15 ～200 μg/ml）；多次血培养阴性；军团菌、支原体、病毒系列均阴性。胸部计算机断层扫描示双侧腋窝多发增大淋巴结。胸部斑块组织病理示：表皮角化过度伴角化不全，棘层轻度肥厚，棘层上部散在角化不良细胞，真皮浅层可见嗜色素细胞及色素颗粒（图2）。诊断：伴持久性色素斑块的成人Still 病。治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠60 mg，泮托拉唑钠40 mg，复方甘草酸苷160 mg 每日1 次静脉滴注；沙利度胺50 mg 每日1 次、雷公藤多苷20 mg 每日 2次、枸地氯雷他定8.8 mg 每日1 次口服，同时外用复方氟米松软膏每日2 次。治疗1 周后，体温降至正常，皮损变薄，留有色素沉着斑片，好转出院，截止发稿时目前仍在随访中。

图1 伴持久性色素斑块的成人Still病患者胸腹部皮损

图2 伴持久性色素斑块的成人Still病患者皮损组织病理（HE染色）

讨论

成人 Still 病（adult onset Still's disease，AOSD）是一种发病率低且病因未明的系统性炎性反应性疾病。 AOSD 的主要表现为发热、皮损、咽痛和关节痛，临床表现及预后差异性大[1]。AOSD 诊断至今没有公认的统一标准，王臻等[2]通过对1992 年日本Yamaguchi 标 准、1986 年Calabro 标 准、1987 年 美国风湿病学会（American Rheumatology Association，ARA） 标 准 和1987 年Cush 标 准 这4 套 诊 断 标 准进行临床比较，认为日本 Yamaguchi 标准具有很高的特异度和敏感度，用于目前临床诊断比较合适。Yamaguchi 标准的主要指标包括：①发热＞39℃，并持续1 周以上；②关节痛持续2 周以上；③典型皮损；④白细胞＞10.0×109/L（中性粒细胞＞80%）。次要指标包括：①咽痛；②淋巴结增大和（或）脾大；③肝功能异常；④类风湿因子和抗核抗体阴性。以上诊断指标符合 5 项或以上，其中主要指标必须2 项或以上并排除感染性疾病、恶性肿瘤及其他结缔组织病可做出诊断。本例患者7 个月来反复高热，胸腹部持久性色素性斑块，血常规中白细胞＞10.0×109/L（中性粒细胞＞80%），胸部CT 示：双侧腋窝多发增大淋巴结，肝功能：转氨酶升高，类风湿因子及抗核抗体阴性，符合Yamaguchi 标准2 项主要指标和3 项次要指标。结合患者体格检查及实验室检查结果，可排除感染性疾病、恶性肿瘤及其他结缔组织病，AOSD诊断明确。有研究表明，AOSD 通常伴随急性炎症指标的异常，如CRP、ESR 及SF 升高等[3]。另有研究发现SF 升高可作为诊断AOSD 的一个有意义的指标，能提高诊断标准的敏感性和特异性[4]。本例患者CRP、ESR、SF 均升高，这些实验室检查更支持该疾病的诊断。

AOSD 是一种罕见的自身炎症性疾病，临床表现包括多种症状和体征[5]。其中典型皮损为随发热出现的红色斑丘疹，不伴有瘙痒，热退后皮损消失不留痕迹。国内经典AOSD 报道较多，但表现为持久性色素斑块者少见。近年来，越来越多的外文文献报道了AOSD 中的非典型皮损[6]，认识到这种临床变异对于早期诊断AOSD 至关重要。目前有文献证实，AOSD 可能与多种实体瘤和血液恶性肿瘤相关，最常见的是乳腺癌和淋巴瘤[7]，这提示对初步诊断为AOSD 的患者应进行迟发性恶性肿瘤的筛查和随访。