妊娠晚期HR-HPV、GBS感染相关性分析及其临床意义

傅金瑞，孙丽娜，吴静波

（1.天津市宝坻区人民医院检验科，天津301800；2.内蒙古赤峰学院附属医院产科，内蒙古 赤峰 024005）

高危型人乳头状瘤病毒 (high risk human papillomavirus, HR-HPV)如 16、18 等型，与宫颈癌及宫颈上皮内高度病变 （CIN Ⅱ/Ⅲ） 的发生密切相关,并可引起羊水过少等不良后果[1,2]。孕妇感染B族链球菌（group B streptococcus，GBS），可引起胎膜早破、早产等，并可导致新生儿败血症、脑膜炎，甚至脑积水等神经系统后遗症，因此认为有必要对晚期孕妇进行GBS 筛检[3,4]。目前对孕晚期HRHPV、GBS 感染相关性及其影响的研究还较少，本课题试对此做初步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2016 年 12 月-2019 年 12 月间于天津市宝坻区人民医院产科进行产前检查（包括同时进行HR-HPV 和GBS 检测） 并分娩的孕妇 300 例。纳入标准：⑴年龄 20～31 岁且孕35周以上；⑵单胎，初次分娩；⑶3 天内未进行性生活，1 个月内未使用任何阴道栓剂；⑷无阴道流血、人院后未口服抗生素。排除标准：⑴前 1～2 个月内有抗生素使用药物史；⑵多胎或经产，或有胎盘前置、早剥等妊娠期疾病；⑶伴发心血管、内分泌等系统慢性疾病或发现新生儿先天性缺陷。

1.2 方法 采用凯普生物化学有限公司的HPV 检测系统（PCR-膜杂交法）进行包括 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、66、82 等 15 种 HR-HPV 基因型的检测。标本采集：窥阴器暴露宫颈，于宫颈口轻轻搓动宫颈刷使其顺时针旋转 3～5圈，慢慢取出将其放入装有细胞保存液的样品管中。如不能马上送检，存放于4℃保存，并于 2 个星期之内进行检测。采用费时极短，且敏感性、特异性高于或持平于细菌培养法的PCR-荧光探针法[5]（北京博尔诚科技有限公司B 族链球菌核酸检测试剂盒），对孕妇阴道及直肠定植GBS 进行检测。直接使用采样拭子在孕妇阴道下1/3 沿阴道壁轻轻旋转数周，再将同一采样拭子头插入肛门括约肌以上约2.5 cm 旋转数周，最后将拭子置于无菌管中，立即密闭送检，否则2～8℃下不得超过24h，-20℃下不得超过4d。

1.3 统计学分析 采用spss18.0 进行数据统计，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 HR-HPV 与GBS 感染状态相关性分析 HRHPV 阳性率 17.00%（51/300），GBS 的阳性率 7.33%（22/300），统计分析 χ2=13.12, P＜0.01，差异有统计学意义。两者相关性分析提示GBS 感染的孕妇，极可能也同时感染了HR-HPV,亦即双重感染（χ2=48.08, P＜ 0.01）； 但不能认为 HR-HPV 阳性孕妇，也可能同时感染了GBS，见表1。

2.2 HR-HPV 与GBS 感染对羊水过少、 胎膜早破、胎儿窘迫、产后出血等四种常见妊娠结局的影响及比较 300 例样本中，发生胎膜早破42 例，羊水过少 19 例，胎儿窘迫 16 例，产后出血 15 例。从中可以看出，HR-HPV 感染 (35 例仅HR-HPV 阳性者为实验组；HR-HPV 和GBS 均阴性者243 例为对照组) 对四种妊娠结局并未产生明显影响，而GBS 与 HR-HPV 双重感染(GBS 与 HR-HPV 双重感染阳性者16 例为实验组) 能够显著增加产妇胎膜 早 破 的 风 险 (P ＜0.01，OR=5.01，95%CI:1.68-14.91)。由于GBS 单独阳性者仅6 例（其中发生胎膜早破2 例，羊水过少1 例），所以未作分析。见表2，表3。

表1 HR-HPV与GBS感染相关性分析

表2 HR-HPV感染影响妊娠结局

表3 GBS、HR-HPV双重感染对妊娠结局的影响的单因素分析

3 讨论

近年来，国内外关于HR-HPV 或GBS 对孕期妇女的感染及其影响的研究不断深入。张静等[6]报道1557 例产科门诊建卡孕妇HR-HPV 感染率为12.91%，不良妊娠结局（早产或胎膜早破）发生率显著高于无HR-HPV 感染孕妇(P＜0.05)。但黄文阳等[7]发现HR-HPV 并不增加除羊水过少外其他不良妊娠结局的风险。Subramaniam A 等[8]分析了2321 例孕妇，其中 HPV 阳性 242 例(10.4%)，发现HPV 感染与否不影响早产率 (16.5%vs12.2%)，并且妊娠期高血压发生率也无显著差异(17.0%vs16.4%)。综上可以看出，有关HPV 对孕产妇感染及其影响的研究，国内外的结论不尽一致。

曹雪莲[9]采用细菌培养法从300 例孕35 周以上孕妇中检测出25 例GBS 感染者 （阳性率8.33%），感染组胎膜早破、宫内感染、产褥感染、早产及剖宫产发生率，以及新生儿感染、新生儿窒息、胎儿生长受限、 新生儿肺炎发生率显著高于正常组(P＜0.05)，提示孕晚期孕妇感染GBS 后，会恶化其妊娠结局，同时诱发相关新生儿疾病。杜文渊等[10]也采用细菌培养法检测3674 例孕妇，GBS 感染率仅为1.71%（未行直肠分泌物检测），感染组胎膜早破率(36.5%)、产褥感染率(7.9%)、新生儿感染率(6.3%)，均高于对照组(15.6%、0.3%、1.3%)，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但早产、新生儿窒息率差异无统计学意义。可能受研究方法等因素的影响，西方孕妇GBS 携带率明显高于我国。Gopal[11]等对伦敦地区的孕妇筛查结果表明，GBS 携带率最高的是非洲黑人后裔（39.5%），其次是英国白种人（27.4%），而南亚血统的妇女最低（23.3%），并且还与体重指数相关。Tevdorashvili G 等[12]的临床分析发现，在孕妇和产后妇女中，GBS 是无症状菌尿或尿路感染、上生殖道感染(即羊膜内感染或绒毛膜羊膜炎)、产后子宫内膜炎(8%)、母婴肺炎(2%)、产后败血症(2%)和无病灶菌血症(31%)的常见原因，也与妊娠损失和早产有关，GBS 对绒毛膜有较强吸附能力和穿透能力,通过炎症细胞的吞噬作用及细菌产生的蛋白水解酶的直接侵袭，使胎膜局部张力减低，从而导致胎膜早破。综合现有的报道,不同于HPV，GBS 感染对母婴的影响是较为确切的,因此孕晚期GBS 筛查越来越被临床认可[13]。

目前有关孕晚期HR-HPV 与GBS 感染相关性的研究较少。本研究所纳入的300 例孕妇中，HR-HPV 阳性率为 17.00%（51/300），GBS 阳性率为 7.33%（22/300）,差异显著；梁云萍[14]报道 HPV感染不影响胎膜早破等妊娠结局,但易与风疹等病毒合并感染；杨华等[15]发现支原体（CT）、解脲脲原体(Uu)、细菌性阴道病（BV）或其它病原微生物能增加宫颈感染HR-HPV 的机会, 从而增加了宫颈癌前病变及宫颈癌的发生率, 而本研究发现GBS感染的孕妇，大多合并有HR-HPV 感染：在22 例GBS 阳性病例中，HR-HPV 同时阳性的占72.73%（16/22），HR-HPV 阴性的仅占 27.27（6/22）。本研究发现HR-HPV 感染对羊水过少、胎儿窘迫、产后出血等四种常见妊娠结局均无显著影响，而GBS与HR-HPV 双重感染的孕妇发生胎膜早破的风险明显增加(P＜0.01，OR=5.01)。由于 GBS 单独感染者样本量过少（仅6 例，其中发生胎膜早破2 例，羊水过少1 例），虽然不宜作统计分析，但推测HRHPV 不过在GBS 感染的前提下不同程度的加重了不良妊娠结局的风险。但由于HR-HPV 可以引起宫颈癌等肿瘤的发生，危害性同样不可忽略，所以在对那些GBS 筛查阳性孕妇施以对症治疗以预防胎膜早破等不良事件发生时，宜同时考虑到患者HR-HPV 感染的可能性而加以检测与治疗。