低分子肝素钙用于创伤后深静脉血栓的效果观察

吴旻

（信阳市中心医院重症医学科，河南 信阳 464000）

深静脉血栓（DVT）是创伤后常见的并发症之一, 创伤导致的血管损伤可引起凝血因子异常激活、血液流变学指标变化，使患者下肢深静脉腔内血液凝结成异常状态，从而阻塞静脉腔，血液回流受到阻碍。临床表现为一侧肢体肿胀、疼痛或感觉异常,行走时加剧。DVT 栓子脱落可能引起肺栓塞甚至是死亡[1]。临床上对创伤后 DVT 的治疗以抗凝、抗栓药物为主，以防止新血栓的形成，阻止已形成的血栓继续扩大为治疗目标, 降低DVT 发生率和后遗症[2]。理想的抗血栓药物不仅要有效抑制血栓形成,还应当不易导致出血并发症发生。利伐沙班和低分子肝素均是临床常用的抗凝药物,利伐沙班可通过直接抑制凝血因子Ⅹ发挥抗凝作用[3]。低分子肝素是从肝素中分离出来的低分子片段，具有强大的抗血栓作用[4]。两种药物在临床上应用均比较广泛。本研究探讨了低分子肝素钙对创伤后DVT 患者凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）水平的影响情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究选取我中心医院2016 年1 月-2018 年 1 月收治的创伤后 DVT 患者 62 例作为研究者,随机分为对照组和观察组各31 例。对照组 31 例，男 18 例，女 13 例；年龄 50～79 岁，平均59.86±9.22 岁；其中左侧 16 例，右侧 15 例；栓塞位置：中央型 8 例，周围型 17 例，混合型 6 例。对照组 31 例，男 17 例，女 12 例；年龄 50～79 岁，平均60.12±10.02 岁；其中左侧 14 例，右侧 17 例；栓塞位置：中央型 9 例，周围型 18 例，混合型 4 例。纳入标准：⑴均因外伤入院；⑵经彩色多普勒超声检查发现下肢深静脉血栓者；⑶均为单侧肢体发病。排除标准： ⑴近期消化道、 颅脑等出血性疾病病史；⑵合并心脑血管疾病、肝、肾功能异常者；⑶合并恶性肿瘤、急性动脉栓塞、急性脉管炎者；⑷精神类疾病者或过敏体质者。观察组与对照组在创伤后DVT 患者的年龄、性别、栓塞位置等临床资料上比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,可进行比较。

1.2 方法 对照组31 例患者采用常规治疗+利伐沙班治疗，具体方法：常规治疗包括卧床休息，患肢抬高30°，给予低脂、高蛋白、高维生素饮食，维持大便通畅，应用抗生素预防创伤部位感染。口服利伐沙班 10 mg/次，1 次/d。

观察组患者采用常规治疗+低分子肝素钙，常规治疗同对照组，皮下注射低分子肝素钙4100U/次，1 次/d。两组均连续治疗 10d。

1.3 检测方法 取观察组和对照组两组患者空腹静脉血，3000 r/min 离心 15min，分离血浆，采用美国IL 公司ACL TOP755 全自动凝血分析仪检测PT、APTT、INR、D-D、Fg。采用北京乐普医疗器械股份有限公司CFMS LEPU-8800 血栓弹力图仪，按照操作手册制作血栓弹力图表, 记录R 值、K 值、α角、MA 值。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗后的临床疗效、PT、APTT、INR、D-D、Fg 及血栓弹力图指标水平变化情况。

临床疗效标准：⑴显效：患肢疼痛消失，B 超示静脉大部分再通或完全再通,且双下肢同一水平周径差＜0.50cm；⑵无效：双下肢同一水平处周径差＞2.00cm，疼痛无变化或加重，B 超检查无变化；⑶有效：介入显效和无效之间。总有效率为显效率与有效率之和。

1.5 统计学处理 本次研究涉及的计量资料和计数治疗方面的数据使用SPSS19.0 对数据进行处理，前者采用均数±标准差（±s）进行描述，行 t 检验，后者比较采用 χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者总有效率的比较 观察组31 例患者总有效率为93.55%明显高于对照组的 70.97%，差异有统计学意义（P＜0.05)，见表1。

表1 观察组与对照组患者总有效率的比较[n(%)]

2.2 观察组与对照组患者在治疗前后凝血指标水平上的变化情况 观察组与对照组患者在治疗前的凝血指标水平上比较, 差异无统计学意义 （P＞0.05）。经过 10d 的治疗后，观察组患者 PT、APTT及INR 水平高于对照组，而D-D、Fg 水平却低于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05)。见表2。

2.3 观察组与对照组患者在治疗前后血栓弹力图指标水平上的变化情况 观察组与对照组在治疗前血栓弹力图指标水平上比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。经过 10d 的治疗后，观察组 31 例患者 R 值、K 值水平明显高于对照组，α 角、MA 值水平显著低于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05)，见表3。

3 讨论

DVT 是创伤后常见的并发症之一,多发生于下肢，也是引起创伤患者死亡的常见原因之一[5]。创伤本身及创伤后的手术治疗等均可造成血管内皮损伤，机体在应激状态下血液黏稠度增加、血流速度缓慢,导致血液处于高凝状态而易产生血栓[6]。尤其是合并有高脂血症、高血压、糖尿病等基础疾病患者更易发生DVT[7]。DVT 可引起下肢深静脉回流受阻，进而累及远端深静脉瓣膜功能，严重影响患者的预后。而一旦栓子脱落，易导致肺栓塞等严重并发症，甚至导致患者死亡[8]。由于DVT 的早期症状并不明显，当出现一侧肢体肿胀、疼痛或感觉异常时栓子已经形成，并影响下肢静脉回流。因此早期积极地防治创伤后DVT 具有重要的临床意义[9]。

目前临床对于对于创伤后DVT 的治疗方案以清除血栓、保存瓣膜功能、预防肺栓塞为主要目标,抗凝治疗是DVT 的基础治疗措施之一[10]。利伐沙班作为一种Ⅹa 因子抑制剂，能够选择性阻断凝血因子Ⅹa 的活性位点而发挥抗凝作用[11]。低分子肝素是从肝素中分离出来的低分子片段,具有强大的抗血栓作用[12]。两种药物在创伤后DVT 的临床治疗中均有所应用,但其作用优劣性的比较研究较少。

表2 观察组与对照组患者在治疗前后凝血指标水平上的变化情况（±s）

表2 观察组与对照组患者在治疗前后凝血指标水平上的变化情况（±s）

组别 例数对照组观察组PT（s）治疗前 治疗后APTT（s）治疗前 治疗后D-D（ng/ml）治疗前 治疗后FIB（g/L）治疗前 治疗后INR治疗前 治疗后31 31 t P 10.12±1.29 10.09±1.32 0.090 0.464 10.98±1.15 12.02±1.29 3.351 0.001 27.22±2.13 27.19±2.36 0.053 0.479 30.58±2.35 34.21±2.45 5.953 0.000 975.66±254.23 980.21±250.36 0.071 0.472 192.33±101.24 158.31±34.33 1.772 0.041 4.10±1.37 4.08±1.42 0.056 0.478 3.93±1.14 3.47±1.01 1.682 0.049 1.20±0.24 1.19±0.26 0.157 0.438 1.23±0.17 1.33±0.21 2.061 0.022

表3 两组患者治疗前后血栓弹力图指标水平变化情况（±s）

表3 两组患者治疗前后血栓弹力图指标水平变化情况（±s）

组别 例数R 值（min）治疗前 治疗后K 值（min）治疗前 治疗后α 角（°）治疗前 治疗后MA 值（mm）治疗前 治疗后对照组观察组t P 31 31 4.30±1.22 4.32±1.19 0.065 0.474 6.20±2.05 7.09±2.09 1.693 0.048 0.82±0.32 0.81±0.35 0.117 0.453 2.24±0.31 2.81±0.36 6.680 0.000 72.54±4.65 72.58±4.58 0.034 0.486 62.33±5.01 53.22±4.23 7.736 0.000 70.55±5.13 70.58±5.08 0.023 0.491 59.96±5.01 52.23±4.63 6.309 0.000

本研究对比了利伐沙班和低分子肝素对创伤后DVT 的治疗效果, 其中采用低分子肝素钙治疗者总有效率高于采用利伐沙班治疗者。这一结果提示，低分子肝素钙治疗创伤后DVT 疗效更好，患肢的疼痛、肿胀症状迅速消失，血管恢复再通。实验室检查结果发现,采用低分子肝素钙治疗者治疗后PT、APTT、INR 水平高于采用利伐沙班治疗者。这一结果提示,低分子肝素钙可更好地降低血液高凝状态。这是由于低分子肝素的分子量小，与ATⅢ形成复合物后，与凝血因子Ⅹa 的选择性高，因而具有更好的抗凝效果。

D-D 是纤维蛋白单体激活因子Ⅷ交联后水解产生的特异性降解产物,可反映纤维蛋白的溶解功能，机体有活化血栓形成时血清D-D 水平升高[13]。FIB 是由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，又称凝血因子Ⅰ，可促进血小板聚集和血栓形成[14]。本研究中采用低分子肝素钙治疗者治疗后D-D、Fg水平低于采用利伐沙班治疗者，这一结果也证实，低分子肝素钙可更好地降低血液高凝状态。这是由于低分子肝素对抗凝血因子Xa 与Ⅱa 的作用强度比为4∶1，同时可激活纤维蛋白酶原而促使血栓溶解。低分子肝素不仅能够促进血液流动，还能够降低血液黏度，因此具有增加血管壁抗栓的功效。

血栓弹力图是近年来研究比较热门的凝血功能检查方法，可动态观察凝血过程中的变化，全面反映凝血状态。R 值为凝血因子反应时间，可以有效反映参加凝血启动过程的凝血因子总体活性。K值和α 角均是血凝块聚合速度参数,代表纤维蛋白原的功能和水平[15]。本研究中采用低分子肝素钙治疗者治疗后血栓弹力图R 值、K 值水平高于采用利伐沙班治疗者，α 角、MA 值水平低于采用利伐沙班治疗者。这一结果提示，低分子肝素钙能够更好地降低血液高凝状态，使凝血因子活性得以抑制，降低血凝块聚合速度，进而抑制血栓形成。

综上所述，低分子肝素钙治疗创伤后DVT 疗效好，可降低血液高凝状态，值得临床推广。