血沉、白细胞计数、sTNF-RⅠ、CRP的变化与骨科术后感染关系分析

宋晓磊

（安阳市安钢总医院骨科，河南 安阳455004）

术后感染是常见的医院感染，增加患者痛苦，延长患者住院时间，增加患者经济负担，严重的术后感染甚至可致残。骨科无菌手术后感染率大约3%，多发生在髋、膝关节和脊椎，开放伤术后感染率为10%~20%，人工关节置换术后，深部感染率，大宗病例为1.6%~2.5%, 专科中心报导为0.06%。致病菌多为金黄色葡萄球菌、 表皮葡萄球菌、D 群链球菌等革兰阳性菌和蜡样芽胞杆菌,枯草杆菌等革兰阴性菌。引起骨科术后感染的原因包括空气感染、术中直接污染、手术野局部因素、患者体质虚弱或存在潜在感染灶、开放伤为污染伤口、火器伤、关节镜检查，以及人工关节置换[1,2]。急性患者通常在短期内发生, 并且符合医院获得性感染标准,容易诊断。血沉的全称是红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）,是反映机体炎性疾病的重要指标之一。血沉加快常常提示患者有全身或者局部性感染。可溶性肿瘤坏死因子受体Ⅰ(sTNF-RⅠ)与肿瘤坏死因子一样与多种疾病密切相关[3]。机体感染时TNF 水平升高，相对应的sTNF-RI 也显著升高[4]。C 反应蛋白（CRP）是一种急性时相蛋白，机体发生感染后可迅速升高，是反应机体感染的常见指标。机体发生细菌、病毒感染时白细胞计数显著升高,是反映机体感染的临床常用指标。临床上了解骨科术后感染的相关因素，及时诊断骨科术后感染,对有效预防及治疗具有重要的意义，能够减少患者痛苦，缩短患者住院时间。本文分析骨科术后感染患者血沉、白细胞计数、sTNFRⅠ、CRP 等指标的变化，以期为临床诊断提供依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2017 年 1 月-2018 年 3 月在我院骨科手术治疗的患者336 例临床资料进行回顾性分析。纳入标准：骨科患者，手术治疗，入院时无明确的潜伏期感染或者，手术顺利，临床资料完整。排除标准：入院前就存在的感染，患者入院时存在明确潜伏期的感染,或者在其他科室发生的感染，入住骨科病区未超过平均潜伏期后发生感染，患者入院后在48h 内发生的感染，术前患有结合、类风湿、通风等可能会影响检测结果者。术后感染诊断：术后出现的医院感染，有典型的感染症状及体征，细菌培养阳性。医院感染诊断[5]：住院患者在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。本研究经过医院医学伦理委员会同意。

1.2 检测指标 分别于术后3d、7d 及 14d 采集外周静脉血，检测血沉、白细胞计数、sTNF-RⅠ、CRP水平。白细胞计数采用西门子全自动血细胞分析仪检测。sTNF-RⅠ采用ELISA 方法检测，试剂盒由R&D System 公司。白细胞计数采用西门子全自动血细胞分析仪检测。CRP 采用ELISA 方法检测，试剂盒由Elabscience 提供。血沉采用魏氏法检测。采集感染部位分泌物，进行细菌培养。

1.3 研究方法 采用回顾性分析的方法，根据患者是否发生术后感染分为术后感染组与未术后感染组。统计患者术后感染率，病原菌分布，术后感染患者与未感染患者血沉、CRP、白细胞计数，sTNFRⅠ水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，组内不同时间点比较采用F检验或者配对t 检验，组间比较采用独立样本t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨科患者术后感染发生率 336 例患者共有15 例发生感染，发生率4.46%。感染部位分布见表1。

表2 骨科术后感染病原菌分析

表3 术后两组患者血沉比较（mm/h）

表1 骨科患者术后感染部位分布

表4 术后不同时间点两组患者CRP水平比较（mg/L）

2.2 病原菌分析 15 例患者共检出病原菌33 株。其中革兰阴性菌21 株，占63.74%，革兰阳性菌11株，占 33.33%，真菌 1 株，占 3.03%。见表2。

2.3 术后不同时间点两组患者血沉比较 两组术后不同时间点血沉均呈下降的趋势，P＜0.05。术后3d、7d 及14d 未感染组血沉均显著低于感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 术后不同时间点两组患者CRP 水平比较 两组术后不同时间点CRP 均呈下降的趋势，P＜0.05。术后3d、7d 及14d 未感染组CRP 均显著低于感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 术后不同时间点两组患者sTNF-RⅠ水平比较 两组术后不同时间点sTNF-RⅠ均呈下降的趋势，P＜0.05。术后 3d、7d 及 14d 未感染组 sTNF-RⅠ均显著低于感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 术后不同时间点两组患者sTNF-RⅠ水平比较（pg/ml）

2.6 术后不同时间点两组患者白细胞计数比较两组术后不同时间点白细胞计数均呈下降的趋势,P＜0.05。术后 3d、7d 及 14d 未感染组白细胞计数均显著低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

3 讨论

医院内环境污染、耐药细菌增加、复杂大手术,以及新的诊疗方法，均能导致患者医院感染的风险增加。手术室空气污染是主要的术后感染因素之一。据统计，无菌骨科术后感染率为3%左右，开放伤术后感染率10%~20%左右，在本次研究中术后感染率4.46%，与既往的报道结果相似。手术创口的细菌污染有30%是由于手术室空气中细菌直接污染而导致。手术是空气污染源主要是人，而人是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌的主要携带者。手术室空气、衣物上污染的微生物量、手术暴露时间、 室内每小时气体交换频率等均会影响患者术后感染的发生率[6,7]。术中如果无菌操作不严格，会导致术中直接污染。开放性外伤，手术局部有坏死积血等，均会导致局部细菌繁殖，增加感染率。另外，手术切口较小，过度牵拉皮肤及软组织导致坏死，止血不彻底，手术后积血，拔除引流管太早，皮肤缝合张力过大，有较大的死腔，污染伤口未能彻底清创,污染较重的开放性骨折内固定方法不合适等，切口内存留异物，这些均会增加术后感染率。患者抵抗力下降也是导致术后感染的高危因素，例如合并慢性病、糖尿病、贫血、低蛋白血症等。骨科术后感染患者急性发病,可有全身症状及局部症状、体征，伤口有流脓或者窦道、白细胞计数增加、血沉加快、穿刺可有脓液，临床诊断不难。在本次研究中,切口感染的发生率最高，其次是泌尿系统，这提示，骨科术后感染主要是切口感染。在临床工作中，通过加强手术环境管理，加强器械消毒，重视无菌操作等以降低切口感染发生率。泌尿系感染可能与部分患者术前留置尿管有关,呼吸系统感染可能与高龄、卧床制动有关。在病院分布上主要以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌，培养出1株白色念珠菌。细菌分布上与既往医院感染细菌分布相关研究一致[8-12]。

表6 术后不同时间点两组患者白细胞计数比较（×109/l）

sTNF-RⅠ是可溶性肿瘤坏死因子受体的一个亚型。多种细胞，包括中性粒细胞、单核细胞、成纤维细胞等可分泌产生sTNF-R[13,14]。GM-CSF 等可刺激sTNF-R 分泌增加。细胞膜表面的TNF 受体细胞外段在蛋白酶的作用下发生裂解，脱落，形成sTNF-R。sTNF-R 具有拮抗TNF 的作用，是其最主要的生物学活性。TNF 的生物学活性广泛。sTNFR 能够阻断、 减少TNF 与白细胞上的受体结合而达到拮抗 TNF 的生物活性[15]。sTNF-R 对 TNF 细胞毒作用的抑制作用具有剂量依赖性。例如其具有拮抗TNF 抗肿瘤的效果，降低TNF 诱导产生的PGE 与 IL-1 水平[16]。除了拮抗 TNF 的作用，还具有运载TNF 的作用。有压就显示，高浓度的sTNFR 具有抑制TNF 活性的作用，而低浓度可促进TNF 的一些生物活性[17]。机体发生感染后TNF 水平会升高，同时sTNF-R 也会显著升高，其升高一方面对机体有保护作用,另一方面对诊断感染性疾病以及判断预后也具有重要的临床意义。sTNF-R的升高较TNF 要稍微晚一些，但持续时间也会更长。有研究显示，疟疾患者TNF 水平升高，但并未能检测出TNF 活性，并且sTNF-R 水平与TNF 水平升高相对应，与疾病的严重程度也相关，认为sTNF-R 高水平能够中和TNF 生物学活性，从而减轻疾病的症状，对机体具有一定的保护作用。其他情况例如肿瘤、抑制排斥反应、自身免疫性疾病等sTNF-R 水平也显著升高。在本次研究中，术后感染组患者在术后3d sTNF-R 水平最高，随着治疗时间的延长，其水平呈显著下降的趋势，但仍然显著高于未感染组，提示其可以作为患者术后感染诊断的相关指标以及判断感染控制治疗的效果指标。

血沉的全称是红细胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR），是指红细胞在一定条件下沉降的速度而言，将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于密度较大而下沉，通常以红细胞在第一小时末下沉的距离表示红细胞的沉降速度。血沉速度的快慢与血浆黏度，尤其与红细胞间的聚集力有关系。红细胞间的聚集力大,血沉就快，反之就慢。各种急性全身性或局部性感染均可导致血沉加快。在本次研究中，术后感染组患者在第3 天血沉水平显著升高，随后呈下降趋势，但其程度仍然显著高于未感染组患者。白细胞计数是临床上初步判断细菌感染的常用指标之一,具有检测简便等优点。当机体出现感染后，白细胞计数会显著升高，在本次研究中，术后感染组患者白细胞计数水平显著高于未感染患者。CRP 是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，急性时相反应包括感染、炎症及创伤。在本次研究中，术后感染组患者CRP 水平显著高于未感染组患者。本文研究结果提示，血沉、白细胞计数、CRP 水平这些指标也可用于骨科术后感染的辅助诊断以及预后的判断。

综上所述，骨科手术术后感染是常见的医院感染，感染部位以切口感染为主，病原菌分布以革兰阴性菌为主，与常见的医院感染相似。患者术后CRP、血沉、白细胞计数以及sTNF-RⅠ水平显著升高，并且随着治疗时间的延长其水平呈下降趋势，提示可作为骨科患者术后感染诊断的指标以及判断预后的指标。