TEG检测CPGR及指导PCI术后抗血小板治疗效果分析

张群妹，王海峰，鲁广建

（新乡医学院第一附属医院1.输血科；2.肿瘤科；3.检验科，河南 卫辉 453100）

PCI（Percutaneous coronary intervention,PCI）术后患者出现的临床缺血事件可能与抗血小板药物的耐药性有关。目前，氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗已成为急性冠脉综合征 （Acute coronary syndrome, ACS） 患者接受PCI 术后预防临床缺血事件的常规手段[1,2]，能有效降低PCI 术后不良心血管事件的发生率[3]。但由于患者对氯吡格雷的反应性不同，达不到预期效果称为氯吡格雷抵抗（CPGR）[4]，及时对患者血小板功能以及 CPGR 进行监测和评价，对提高抗血小板药物治疗效果具有重要意义。抗血小板药物应用最近，一些国外学者使用血栓弹力图 （Throm belastography，TEG）实时监测血液凝固，血小板聚集和纤维蛋白溶解的变化，在血小板活性和抗血小板聚集作用评估中发挥重要作用[5,6]。本研究旨在探讨TEG 和光学比浊法（Light transmittance aggregometry, LTA）检测CPGR 的一致性及TEG 指导PCI 术后抗血小板治疗的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017 年 1 月-2018 年 6 月在我院行PCI 治疗后的急性冠脉综合征（ACS）患者220 例，纳入标准：⑴ACS 诊断符合《内科学》（第八版）中的标准；⑵在我院行PCI 治疗；⑶患者及家属知情同意。排除标准：⑴近3 个月服用过甾体或非甾体抗炎药物； ⑵合并有急慢性感染、 恶性肿瘤、肝肾功能障碍、免疫系统疾病等；⑶近3 个月内有出血史或不良脑血管事件发生史。本次研究分两部分，第一部分选取100 例PCI 术后患者进行 TEG 和 LTA 检测，第二部分选取 120 例 PCI 术后患者分为常规治疗组（n=58），高反应组（根据TEG 检测氯吡格雷ADP≥50%，n=40）和低反应组（根据 TEG 检测氯吡格雷 ADP＜50%，n=22）。三组患者基线资料经统计学分析无显著差异（P＞0.05），见表2。研究内容经本院医学伦理委员会批准，符合医学伦理学要求。

1.2 检测方法 LTA： 使用枸橼酸钠抗凝管空腹采集静 脉血 2ml，800r/min 离心 10min 和 3000r/min离心10min 离心分别得到富含血小板血浆 ( PRP)和乏血小板血浆(PPP)，在 PRP 加入 10μmol/LADP为诱导剂，以PPP 为空白参照，运用LTA 法测定，配套诱导剂购自美国Chrono-log 公司。当PRP 中透光度改变最大时得到血小板最大聚集率，以百分数表示。

TEG[7]：使用 CFMS LEPU-8800 血栓弹力图检测仪检测血小板 ADP 抑制率 （ADP%），ADP%=（ADP 诱导的血凝块强度-纤维蛋白的凝块强度）/（凝血酶诱导的凝块强度- 纤维蛋白的凝块强度）×100% 。

1.3 治疗方法 常规治疗组给予阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗； 高反应组继续进行阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗； 低反应组换用替格瑞洛和阿司匹林双联抗血小板治疗。

1.4 观察指标 治疗1 个月后观察三组患者ADP%，随访12 个月，记录各组不良心血管事件（MACE）发生情况。

1.4 统计学处理 统计分析采用SPSS22.0 软件，计量资料采用（±s)表示，组间比较使用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验； 计数资料比较使用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。TEG 和 LTA 检测CPGR 的一致性采用 Kappa 检验，Kappa 值＜0.45，一致性差，0.45～0.75，一致性好，＞0.75，一致性极佳，P＜0.05 为两种检测结果的一致性较好。

2 结果

2.1 TEG 与LTA 检测 CPGR 的一致性比较 TEG与 LTA 检测 CPGR 的一致性 Kappa 值为 0.771，P＜0.05，说明两者检测结果一致性极佳。见表1。

2.2 常规治疗组、高反应组和低反应组一般资料比较 常规治疗组、高反应组和低反应组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 TEG与LTA检测CPGR的一致性比较

2.3 常规治疗组、 高反应组和低反应组治疗前后PLT、RBC、HGB 比较 常规治疗组、 高反应组和低反应组治疗前及治疗后PLT、RBC 和HGB 差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 三组患者治疗1 个月后ADP%比较 三组患者治疗1 个月后，高反应组及低反应组ADP%均高于常规治疗组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.5 常规治疗组、 高反应组和低反应组MACE 发生情况 随访12 个月，常规治疗组MACE 发生率为22.41%（典型心绞痛症状6 例，变异性心绞痛3例，支架内完全闭塞2 例，急性血栓事件2 例），明显高于高反应组和低反应组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

ACS 是冠心病中最常见的心血管急症，血小板功能障碍是ACS 发生的一个重要因素[8]，血小板黏附及异常聚集可导致血栓形成，有效改善血小板异常聚集对预防血栓形成具有重要价值。现如今PCI 被广泛应用于ACS 的治疗[9]，而PCI 术后需进行抗血小板治疗，以抑制血栓形成，目前临床上常采用氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗。但有研究发现[10]，许多患者在常规联合抗血小板治疗期间对氯吡格雷的反应较低，导致对血小板的抑制作用降低，增加了血栓形成风险[11]。另有报道显示[12]，氯吡格雷耐药性的个体差异很大程度上取决于活性代谢物的形成。目前还没有公认的抗血小板药物耐药性诊断标准，因此有必要找到一种更准确有效的血小板功能检测方法对抗血小板药物的有效性进行早期评价。

表2 常规治疗组、高反应组和低反应组一般资料比较

表3 常规治疗组、高反应组和低反应组治疗前后PLT、RBC和HGB比较

表4 三组患者治疗后1 个月ADP%比较

表5 常规治疗组、高反应组和低反应组MACE发生情况

LTA 被认为是血小板功能评价的“金标准”[13]。然而，由于样品制备过程复杂，测试前的质量控制困难，导致其在临床实践中存在局限性。TEG 是一种监测血液凝固整个过程的仪器，可用于检测PCI术后患者对阿司匹林和氯吡格雷抗血小板药物的抑制率，以进一步指导个体化治疗。本研究结果显示：TEG 与 LTA 检测 CPGR 的一致性 Kappa 值为0.771，提示二者对CPGR 诊断的一致性较好，而TEG 操作更为简单，对PCI 术后CPGR 评价及指导临床用药更具价值。

ACS 患者PCI 术后常应用阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗,主要是通过抑制环氧化酶以减少TXA2 生成，抑制 ADP 受体抑制血小板聚集两种机制共同发挥抗血小板聚集的作用。而TEG可通过明确引起抑制血小板聚集的具体途径，而选择敏感性高的抗血小板药物进行个体化治疗,更有利于提高抗血小板治疗效果[14,15]。本研究对TEG检测氯吡格雷ADP%≥50%者采用常规阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗, 而对氯吡格雷ADP%＜50%者换用替格瑞洛和阿司匹林双联抗血小板治疗，结果显示，治疗1 个月后高反应组及低反应组ADP%均高于常规治疗组, 常规治疗组MA CE 发生率为22.41%,明显高于高反应组和低反应组, 表明在TEG 指导下对PCI 术后患者采取个体化抗血小板药物治疗能显著提高治疗效果。而三组患者治疗前及治疗后WBC、PLT 及HGB 均无显著性差异, 表明TEG 指导下的PCI 术后抗血小板治疗在改善抗血小板治疗效果的同时对血细胞的参数无明显影响，具有良好的安全性。以上研究结果提示，在一般情况下，氯吡格雷能在ACS 患者PCI 术后抗血小板治疗中发挥良好效果,而对于氯吡格雷反应低或存在早期缺血性事件的患者应使用替格瑞洛替代氯吡格雷进行抗血小板治疗[16,17]。

综上所述，TEG 和 LTA 检测 CPGR 的一致性较高，在TEG 指导下进行PCI 术后抗血小板治疗效果较好，值得临床推广。