高危慢性血栓栓塞性肺高血压并重度贫血1例诊治体会

周建丽，徐 鸥，汤银江，魏延涛，孔艳青，马丽娇，符 婷，刘 如(.云南省阜外心血管病医院肺血管与综合内科，昆明 65003；.中国医学科学院阜外医院心内科，北京 00037)

随着新技术的发展，越来越多的肺高血压患者已得到明确诊断，随着新药的不断上市，该类疾病的病死率也越来越低，尤其是慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)这类肺高血压患者，早诊断、早治疗、早获益。在使用抗凝、靶向药物基础上联合使用经皮球囊肺动脉成形术(PTPA)治疗，可使该类患者明显获益。但病情重，基础疾病多，早期得不到规范、有效的诊治，病情会进行性恶化，甚至危及患者生命。本文将1例高危CTEPH并重度贫血的诊治体会报告如下。

1 临床资料

患者，女，已婚，41岁，自由职业。主因反复胸闷、乏力3年，再发加重2个月，于2019年1月3日入住云南省阜外心血管病医院肺血管与综合内科。现病史：患者因晕厥就诊于云南各家医院，但未明确诊治，2017年2月，因患有抑郁症到四川大学华西医院就诊，就诊期间再次发生晕厥，后行CT肺动脉造影(CTPA)检查提示：右肺上中下叶、左肺上下叶多个肺段肺动脉分支充盈缺损，系肺动脉栓塞；双下肢超声提示：肌间静脉血栓形成，右侧头静脉血栓，使用阿替普酶静脉溶栓，桥接华法林抗凝治疗后出院，服用抗凝剂后出现经期延长、月经量多，停用华法令后胸闷加重，于2018年3月就诊于昆明医科大学第一附属医院，复查CTPA：左下肺部分亚段及以下肺栓塞，右肺亚段及以下肺动脉未见明显显影；心脏超声：右房、右室内径增大，中量三尖瓣反流，极重度肺动脉高压，估测肺动脉收缩压(PASP)110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者接受建议继续服用华法林抗凝治疗。2018年8月，患者因病情仍进行性加重，至北京阜外心血管病医院进一步诊治，行右心导管+肺血管造影检查:基线:血压(BP)101/53 mmHg，肺动脉压力(PAP)114/47/72 mmHg，肺动脉楔压(PAWP)8/10/8 mmHg，心输出量(CO)4.0 L·min-1，心脏指数(CI)2.51 L·min-1，肺血管阻力(PVR)14.55 Wood U，桡动脉血氧饱和度(SO2%)91.5%；左、右肺动脉扩张，右上肺尖后段近端狭窄，前段近端重度狭窄，右肺中叶外侧段闭塞，内侧段近端狭窄，右下肺动脉外基底段近端重度狭窄，左下肺动脉内、前、外基底段闭塞，后基底段重度狭窄，左肺下舌叶近端重度狭窄。术后出院给予利伐沙班抗凝，安立生坦联合他达拉非靶向药物降肺压治疗。2019年3月，因胸闷、气促、疲乏无力加重，自觉有濒死感，后到云南省阜外心血管病医院肺血管与综合内科住院治疗。第一次入院时患者存在严重的失血性贫血(重度)，肺动脉压高，危险分成为高危，住院期间给予积极纠正贫血，调整抗凝方案，积极纠正右心衰竭，包括肺高血压靶向药物、改善心功能、利尿与容量管理、补充铁剂及调整抗凝方案等治疗，为以后的手术创造时机；后面3次住院均给与复查右心导管、肺血管造影及行经皮腔内肺动脉成形术(PTPA)治疗。入院后辅助检查，血常规：Hb 44 g·L-1、RBC 2.42×1012、红细胞比积(HCT)16.8%、平均红细胞体积(MCV)69.4 fL、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)18.2 pg，D-二聚体(D-D)0.05 μg·mL-1。血气分析(未吸氧桡动脉)：SO286.4%；氧分压(PO2)63.4 mmHg(8.43 kPa)，二氧化碳分压(PCO2)28.1 mmHg(3.73 kPa)。4次住院期间心脏彩超结果见表1。

结合患者病史、体征及辅助检查诊断：1)重度CTEPH(高危)；2)慢性肺源性心脏病?心脏扩大?心功能Ⅳ级(NYHA分级)；3)重度失血性贫血；4)抑郁症；5)反流性食管炎。治疗经过：向患者及家属交代病情危重及预后；持续中、高流量氧气吸入，维持SpO2；予输注“AB”型悬浮红细胞累计4 U；间断输注蔗糖铁注射液，贫血稳定后改为口服铁剂纠正贫血，复查Hb达83 g·L-1；继续口服安立生坦片5 mg、每日1次和他达拉非片10 mg、每日1次，同时服用地高辛、螺内酯等传统强心、利尿及对症治疗改善右心衰。抗凝治疗期间因月经严重异常，选用个体化抗凝方案:月经期停用抗凝剂，经期后加用小剂量利伐沙班10 mg，同时服用复方硫酸亚铁纠正贫血。患者经以上治疗3个月后再次复诊，心衰、贫血症状及月经异常均有明显改善。患者后面3次入院均给予右心导管(RHC)+肺动脉造影检查，并行PTPA治疗。患者4次RHC检查结果见表2，部分PTPA手术介入血管见封三图1。

表2 患者4次住院的RHC结果

患者第1次到云南省阜外心血管病医院住院时处于病情危重状态、严重贫血、肺高血压危险分成为高危，右心功能不全，随时有猝死可能，第2次住院利伐沙班加至足量20 mg抗凝治疗，观察月经变化，观察期间月经量及经期均正常。经过积极纠正贫血、改善心功能、服用靶向药物、坚持抗凝治疗后，为后来的手术治疗创造了很好的时机，经过3次PTPA治疗后临床症状、心肺功能、危险分成、生化质量及活动耐力均得到明显改善。3次PTPA治疗后危险分层降至低危，后期继续服用双联靶向药物及抗凝治疗，但因患者经济原因及临床症状减轻，将安立生坦减量为5 mg、他达拉非改为国产西地那非维持治疗，患者住院期间利奥西呱还未被纳入药房，故选择内皮素受体拮抗剂(安立生坦等)和5型磷酸二酯酶抑制剂(他达拉非调整为西地那非)降肺压治疗，治疗后半年随诊，患者生活质量得到改善，能正常工作；抑郁情绪随之改善，对生活充满热情和信心。

2 讨论

CTEPH是肺血栓溶解不完全、机化及肺动脉重塑导致血管狭窄、肺动脉高压(PH)[1]，PH造成肺血管阻力(PVR)增加、右心室衰竭，最终导致患者死亡。患者一旦被诊断为PH，1年和5年生存率分别为86.3%和61.2%，中位生存期仅为7年[2]。CTEPH的首选治疗方法是肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)，但只有少数患者有手术适应证。1988年VOORBURG等[3]首次成功运用肺动脉球囊扩张术治疗CTEPH患者，介入治疗作为一种新的治疗方法可有效地改善患者的预后及生活质量。CTEPH的传统治疗为氧疗、强心利尿治疗，预后差，治疗效果欠佳，病死率高[4]。随着肺动脉高压(PAH)靶向治疗药物的广泛应用，尤其是可溶性鸟苷酸环化酶激动剂利奥西呱(riociguat)，CTEPH患者的临床预后已得到明显改善[5]。RHC+肺动脉造影术为有创检查，是诊断CTEPH的金标准，其在造影过程中可明确肺血管病变与血流动力学状态，对介入治疗的术前评估及手术操作的可行性进行评价。CTEPH的诊断需满足以下3点：1)毛细血管前肺高血压[平均肺动脉压(mPAP)≥25 mmHg];2)肺动脉楔压(PAWP)≤15 mmHg;3)肺血管阻力(PVR)>3 Wood U。

PTPA又称经皮球囊肺动脉成形术(PBPA)，即利用导管行肺动脉造影，对狭窄或闭塞的肺动脉分支进行定位，然后在导丝引导下，利用球囊扩张狭窄或者闭塞的肺动脉分支，以达到解除梗阻、降低肺动脉压的效果。PTPA术能改善不能手术的CTEPH患者的血流动力学、心功能、血生化、心功能指标和生活质量，且术中可观察到开通血管的血流分布情况，疗效快，治疗效果佳。众多研究[6]表明，PTPA对于不能行外科手术治疗的CTEPH患者是安全有效的，若无多器官功能衰竭、碘造影剂过敏、凝血功能障碍以及肾功能不全等可考虑PTPA治疗。中央型CTEPH患者行PTPA后易并发肺水肿而增加病死率，但ISHIGURO等[7]认为这类患者可采用分次序贯进行PTPA治疗，先后使用较小球囊部分扩张肺动脉，后采用较大球囊完全扩张肺动脉，可减少再灌注肺水肿(RPE)发生，再狭窄复发率低。KAWAKAMI等[8]报道肺血管病变特征与PTPA成功率及术后并发症的发生密切相关。环形狭窄和网状栓塞者PTPA成功率高达100%，并发症发生率较低，不完全梗阻者成功率约为90%，完全阻塞者PTPA成功率极低，术后疗效较差。FUKUI等[9]报道20例不能手术的CTEPH患者接受PTPA后mPAP、PVR、CI、活动耐量及右心功能衰竭症状均能明显改善，右室舒张和收缩末期的容积指数明显改善，射血分数提高且发生逆重构。RPE是PTPA的致死性并发症，发生率约为68%[10]，重复PTPA次数并限制操作区域，保证术前血流动力学处于稳定状态，术后严密观察症状、床旁心脏超声及胸片的变化等措施可降低术后并发症的发生率。肺动脉破裂是PTPA另一常见并发症，小球囊结合血管内超声和光学相干断层显像能准确定位靶血管、使肺血管清晰成像，降低肺血管破裂的风险。随着PTPA操作技术和影像学的发展，该技术已日趋成熟，能更好地为该类患者进行治疗。

高危CTEPH女性患者，基础治疗为终身抗凝，但抗凝治疗的不良反应(经期延长、月经量异常增多、严重失血性贫血)反而加重CTEPH。为解决这一矛盾，本病例采取小剂量抗凝剂滴注，输血及静脉输注铁剂积极纠正贫血，月经期暂停用抗凝剂，月经期后恢复足量抗凝的周期性治疗，使患者的贫血得到很好改善，增加了患者的信心，提高了治疗依从性，也为后续的介入治疗创造了条件。同时，在每次RHC检查后均进行危险分层，调整靶向药物治疗方案，把病情从高危降到低危状态，行3次PTPA术及双联靶向药物治疗。多种联合治疗方案使患者右心室逐渐缩小，左心室大小逐渐恢复，mPAP、PVR、RVP、NT-proBNP明显下降，6MWD步行距离明显增加，生活质量明显提高，这与TANIGUCHI等[11]的研究一致。

本文病例成功进行PTPA术，首先是在纠正基础疾病、标准抗凝基础上，早期双联靶向药物降肺压，后联合PTPA介入治疗，使得整个治疗安全、有效。今后需不断收集更多数据进一步探讨CTEPH高危患者早期双联甚至三联靶向药物治疗，同时联合PTPA术的有效性及安全性，并观察其远期疗效及预后。