晚期癌症患者预期性悲伤的现状及影响因素分析

田丽，李梦媛，肖抒情，阎玲

（1.天津中医药大学 研究生院，天津300000；2.天津医科大学肿瘤医院 护理部，天津300060）

预期性悲伤（anticipatory grief，AG）是指个体意识到有可能会失去对自己有意义或有价值的人或事物时，在改变自我概念过程出现的理智的、情感的反应和行为[1]。 预期性悲伤可发生在癌症确诊后的各个阶段，但临终前一段时期最为严重，预期性悲伤会给患者生活的方方面面产生不利的影响， 甚至会增加晚期癌症患者的自杀风险[2]。 我国针对晚期癌症患者的预期性悲伤研究总体而言相对较少， 多数为照顾者的现状分析， 本研究旨在调查晚期癌症患者预期性悲伤的现状及影响因素， 旨在为临床医务人员干预提供一定的理论基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020 年6—9 月采取便利抽样法在天津市某肿瘤专科医院选取225 例晚期癌症患者作为研究对象。 纳入标准：（1）经病理学诊断为癌症晚期的患者（临床分期为Ⅲ、Ⅳ期）；（2）年龄≥18 岁；（3）知情同意，自愿参与本研究；（4）具有良好的阅读和沟通能力。 排除标准：（1）拒绝合作的癌症患者；（2）有认知障碍，意识不清或伴有精神疾病；（3）有其他严重器质性疾病的癌症患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计， 包括性别、年龄、学历、居住地、家庭人均月收入、性格的自我评定、健康情况、疼痛反应、婚姻状况。

1.2.2 预期性悲伤量表 由叶盈等[2]汉化，用于测量晚期癌症患者的预期性悲伤，包括7 个维度，自我意识（3 个条目）、疾病调整（2 个条目）、悲伤感（12 个条目）、愤怒感（4 个条目）、宗教安慰（3 个条目）、躯体症状（4 个条目）、感知到社会支持（3 个条目）等31 个条目。 采用Likert 4 级评分法，从“不同意”至“同意”，依次计0～3 分，总分0～93 分，分数越高说明患者的预期性悲伤程度越严重，量表的Cronbach α 系数为0.919，各个维度的Cronbach α 系数为0.533～0.926。

1.2.3 死亡焦虑量表 由杨红[3]汉化，此量表现已经作为死亡焦虑测定的“金标准”。 该量表包括4 个维度，情感（5 个条目）、压力和痛苦（5 个条目）、时间意识（2 个条目）、认知（3 个条目）等15 个条目。条目采用是/否的方式，其中9 个条目正向计分，6 个条目负向计分，总分为0～15 分，分值越高其死亡焦虑越严重，总分≥7 分作为高死亡焦虑组，量表的Cronbach α系数为0.731。

1.2.4 希望水平量表 该量表由Herth[4]研制，包括3 个维度,对现实和未来的积极态度（4 个条目）、采取积极行动（4 个条目）、与他人保持亲密关系（4 个条目）等12 个条目，条目采用Likert 4 级评分法，从“非常不同意”至“非常同意”，依次计1～4 分，总分12～48 分，分数越高说明患者的希望水平越高，量表的Cronbach α 系数为0.857。

1.2.5 社会支持量表 该量表由肖水源[5]研制，包括3 个维度，客观支持（3 个条目）、主观支持（4 个条目）、对社会支持的利用度（3 个条目）等10 个条目，量表的Cronbach α 系数为0.89～0.94。

1.3 调查方法 由研究者本人亲自发放问卷，采用统一指导语解释研究目的和填写方法， 征得研究对象同意后发放问卷，由其独立匿名填写，当场收回。 发放问卷230 份,回收有效问卷225 份，有效回收率为97.8%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 分析数据， 计数资料采用频数、构成比描述，符合正态分布的计量资料采用±S 描述，偏态分布的计量资料采用M（P25，P75）描述；采用两独立样本t 检验或单因素方差分析比较不同特征晚期癌症患者预期性悲伤得分的差异；预期性悲伤水平与死亡焦虑、希望水平、社会支持得分的相关性采用Pearson 相关分析检验， 预期性悲伤的影响因素采用多元线性回归分析， 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 晚期癌症患者预期性悲伤得分情况 本组晚期癌症患者的预期性悲伤总分为（45.69±15.73）分，所有条目均分为（1.47±0.50）分；各维度条目均分分别为：自我意识（2.57±0.56）分，疾病调整（2.24±1.035）分，悲伤感（1.35±0.62）分，愤怒感（1.21±0.7）分，宗教安慰（1.68±0.69）分，躯体症状（1.03±0.47）分和感知社会支持（1.06±0.52）分。

2.2 不同特征晚期癌症患者预期性悲伤的得分比较 结果显示，不同性格、居住地的晚期癌症患者预期性悲伤得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而不同性别、年龄、学历、家庭人均月收入、健康状况、疼痛反应、婚姻状况的晚期癌症患者，其预期性悲伤得分比较，差异有统计学意义，见表1。

表1 不同特征晚期癌症患者预期性悲伤的得分比较（n=225，±S，分）

表1 不同特征晚期癌症患者预期性悲伤的得分比较（n=225，±S，分）

项目性别男女年龄（岁）＜45 45～60＞60学历小学及以下初中高中或中专大专及以上家庭人均月收入（元）＜1 000 1 000～3 000 3 001～5 000＞5 000 n 120 105 26 103 96 105 49 6 65 26 79 48 72预期性悲伤得分 统计量t=18.630 38.61±11.70 53.93±15.86 F=5.563 50.46±15.65 48.34±15.06 42.02±15.70 F=5.844 46.55±14.98 48.67±17.37 63.00±10.00 40.47±14.28 F=8.522 55.19±12.79 49.31±17.12 41.62±13.02 41.01±14.43 P＜0.001 0.004 0.001＜0.001项目健康状况良好一般较差极差疼痛反应轻度中度重度婚姻状况未婚已婚离异丧偶n 52 70 30 73 183 37 5 85 83 49 8预期性悲伤得分41.86±13.93 43.55±15.05 44.47±15.48 52.50±16.37 43.13±14.55 54.60±18.80 55.83±15.55 43.87±15.56 43.44±14.26 49.57±14.86 64.75±15.73统计量F=4.621 F=15.492 F=6.256 P 0.004＜0.001＜0.001

2.3 晚期癌症患者预期性悲伤、死亡焦虑、希望水平和社会支持的相关性分析 本组晚期癌症患者死亡焦虑总分为（5.91±2.20）分，各维度得分分别为：情感（1.94±0.78）分，压力和痛苦（2.08±0.89）分，时间意识（0.78±0.37）分，认知（1.09±0.53）分；希望水平总分为（30.16±6.64）分，各维度得分分别为：积极的态度（9.43±2.04）分，积极的行动（9.68±2.40）分，与他人关系（11.05±2.64）分；社会支持总分为（40.21±8.52）分，各维度得分分别为：客观支持（9.60±2.42）分，主观支持（23.98±5.59）分，支持利用度（6.62±2.28）分。

Pearson 相关分析结果显示，晚期癌症患者预期性悲伤总分和死亡焦虑总分呈正相关（r=0.768，P＜0.01），预期性悲伤总分和希望水平总分和社会支持总分均呈负相关（r=-0.691，-0.596；均P＜0.01），见表2。

表2 预期性悲伤、死亡焦虑、希望水平和社会支持的相关性分析（r）

2.4 晚期癌症患者预期性悲伤影响因素的多元线性回归分析 以晚期癌症患者预期性悲伤总分为因变量， 以单因素分析及相关分析中有统计学意义的10 个变量（性别、年龄、学历、家庭人均月收入、健康状况、疼痛反应、婚姻状况、死亡焦虑、希望水平、社会支持）作为自变量进行多元线性回归分析（α入=0.05，α出=0.10），结果显示：性别、家庭人均月收入、疼痛反应、死亡焦虑、希望水平、社会支持是晚期癌症患者预期性悲伤的主要影响因素（均P＜0.01），共解释总变异的74.5%，见表3。

表3 晚期癌症患者预期性悲伤影响因素的多因素分析（n=225）

3 讨论

3.1 晚期癌症患者预期性悲伤处于中等水平 研究显示：晚期癌症患者预期性悲伤的总分为（45.69±15.73）分，接近量表总分的中间值46.5，处于中等水平，高于国外学者Vergo 等[6]对晚期癌症患者的研究。这可能与研究纳入的人群、国情不同、人们对死亡的态度和国家对安宁疗护的实施力度有关。 与国外的晚期癌症患者相比， 国外在多年前就已经实施安宁疗护，重视对末期患者的临终生理及心理护理，患者的悲伤情绪降低， 且国外的患者对死亡的态度较为积极，接受度更高，因此预期性悲伤感较低。 因此，医务人员应高度关注晚期癌症患者的预期性悲伤等不良情绪反应， 要借鉴国外的相应的干预和护理模式，减患者的预期性悲伤水平，提高患者末期的生活质量。

3.2 影响晚期癌症患者预期性悲伤水平的因素

3.2.1 一般人口学资料 研究显示：性别、家庭人均月收入、 疼痛反应是晚期癌症患者预期性悲伤水平的影响因素。 首先，相对于男性而言，女性的预期性悲伤水平更高，可能是因为女性天性柔弱，自身抗压能力较差，女性更容易向外界哭诉自己的悲伤情绪，而男性则更容易隐藏自己的悲伤情绪， 将不良情绪一个人内部消化和自我调节， 并将最坚强的一面展示出来，悲伤情绪相对较低；且女性更加的感性与为他人着想，会思考很多自己离世后家里琐事无人打理，产生较大的悲伤感。 其次，家庭人均月收入也影响患者的预期性悲伤水平，家庭人均月收入越低，患者的预期性悲伤水平越高。 可能是因为收入低的患者多来自农村家庭或者失业人员，前期多疗程的手术、化疗、放疗已经花光家庭的所有积蓄，而且欠债累累仍没有取得良好的治疗效果，想到家庭由此背负的巨额外债，产生较大的预期性悲伤水平；而收入较高的患者多来自正规的事业单位或城镇地区的个体经营户，单位福利、社会保障体系良好且有固定的退休金等补助，经济压力相对较小，给家庭带来的经济冲击较小，患者的预期性悲伤水平较低，这也符合中国人的性情“自己多受罪都不怕，只要不拖累家里人就好”。最后，疼痛反应也是影响患者预期性悲伤水平的重要因素，疼痛反应越重，患者的预期性悲伤水平也越高，原因在于疼痛是晚期癌症患者最常见的症状之一[7-8]，患者经过放、化疗的治疗仍得不到痊愈还要遭受癌痛的折磨，癌痛严重影响了患者的睡眠质量和食欲，导致患者的精神状态差，甚至出现自杀倾向[9-10]，且晚期癌症患者的疼痛往往是不受控制且治疗效果差的，所以疼痛反应越严重患者的无助感就越大， 对生活越感到绝望，预期性悲伤水平大大增加。 综上， 建议医务人员应尤其要关注女性、家庭人均月收入较低和疼痛反应严重的晚期癌症患者， 实施个体化的干预手段，来降低其预期性悲伤水平。

3.2.2 死亡焦虑水平 研究显示： 死亡焦虑和预期性悲伤水平总分呈正相关，即死亡焦虑越高，其预期性悲伤越高。究其原因，死亡焦虑是患者内心意识到死亡的迫近而产生的一种恐惧和不安。在国内，癌症的确诊就相当于打上了“临近死亡”的标签，尤其是晚期癌症患者，治疗几乎不起作用，患者不仅要忍受不同症状的折磨，还要面对即将死亡的威胁，死亡焦虑感严重。 死亡焦虑感越严重，患者就越感到死亡的迫近和不可避免性，便消极面对一切，甚至放弃治疗，导致预期性悲伤感越严重。 建议医务人员在面对死亡焦虑高、放弃治疗的晚期癌症患者时，多给患者及时的心理和情感支持， 通过实施叙事疗法和人生回顾疗法来减轻患者的死亡恐惧[11-12]，从而引导患者正视死亡，从来积极面对一切，减轻其预期性悲伤水平。3.2.3 希望水平 研究显示： 希望水平和预期性悲伤水平呈负相关，即希望水平越高，其预期性悲伤越低。 同Rogalla[13]的研究一致，究其原因，希望水平越高的患者，越会保持积极乐观的心态，他们会时刻暗示并坚信自己会被治愈， 努力去接受并配合医务人员的治疗，并尽可能的消除自己的悲伤情绪[14]。 因此希望水平高的患者会将疾病当作实现最终目标的一个小门槛， 主动找寻不同的支持方式来战胜疾病和悲伤情绪。建议医务人员在与绝望的患者沟通时，多给患者讲解一些正向的例子， 让患者时刻保持一种对未来的期待和希望感，以降低其预期性悲伤感。

3.2.4 社会支持 研究显示： 社会支持和预期性悲伤水平呈负相关，即社会支持越高，其预期性悲伤越低,同国外Lipp[15]的研究一致。 究其原因，社会支持是一种来自外界的帮助和支持，主要包括主观支持、客观支持和对支持的利用度。社会支持越高的患者，其得到的来自外界的物质和情感支持就越多， 将极大地促进患者保持良好的心态[16]，坚信自己有强大的后备力量去支持自己应对和接纳疾病， 从而降低其预期性悲伤感。 建议医务人员要闲暇之时多与患者交流谈心，鼓励患者的家属、朋友多陪护与探望患者，倾听患者内心的感受，并帮助患者寻求外界的支持（注册水滴筹），来降低其预期性悲伤水平。