经微管微创使用肺表面活性剂治疗新生儿呼吸窘迫综合征的效果分析

林建丰 陈淑特 陈思钧

2019 版欧洲RDS 防治指南指出,CPAP 联合早期治疗性使用肺表面活性物质(PS)是RDS 患儿的优化治疗方案,如果临床医生有使用LISA 治疗的经验,对于有自主呼吸并接受CPAP 治疗的患儿优先选用LISA 治疗［1］。LISA 在经鼻CPAP 的同时通过LISA 管或细管给予肺表面活性物质后拔管,可减少气管插管应用肺表面活性物质带来的呼吸道损伤,对改善机体肺顺应性有显著效果［2］。既往LISA 技术需Magill 钳,开始使用细软胃管,后逐渐改用为质地较硬的血管导管,2014 年国外开始研发专用半刚性的LISA 导管,国内2019 年开始有肺表面活性物质生产企业研发专用LISA 导管并投入临床,其使用效果与安全性情况未见报道。本研究采用国产专用LISA 导管微创气管内注入肺表面活性物质,分析LISA 治疗新生儿RDS 的临床疗效及对患儿血气指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年10 月本院收治的30例新生儿RDS患儿为研究对象,其中男17例,女13 例；胎龄28～35 周,平均胎龄(31.25±1.69)周；剖宫产患儿13 例、顺产患儿17 例。纳入标准：①符合RDS 诊断标准,即早产儿出生后进行性呼吸困难,并符合RDS 胸部X 线片表现；②患儿胎龄27～35 周；③患儿出生后6 h 内接受无创呼吸支持治疗,FiO2≥30%；④患儿均符合肺表面活性物质应用指征,即患儿FiO2≥30%,脉搏血氧饱和度(SpO2)<88%,CPAP 压力值≥6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；⑤本研究获得医院伦理委员会的批准以及患儿家属签署的书面知情同意书。排除标准：①先天畸形、遗传代谢病；②出生后复苏时需气管插管通气治疗。

1.2 方法 所有患儿均开展LISA 治疗,给予注射用牛肺表面活性剂(商品名：珂立苏,华润双鹤药业股份有限公司,国药准字H20052128,规格：70 mg/支),按照70～100 mg/kg 剂量给药。给药前将药品及灭菌注射预热至37℃,每支加入1 ml 注射用水溶解,震荡5～10 min至完全溶解,用5 ml 无菌注射器全部抽取后备用；用药前清理呼吸道分泌物。患儿始终保持在无创辅助CPAP 下,在温箱内取仰卧位,以直接喉镜暴露声门,使用国产LISA 导管(无锡市九龙医疗器械有限公司)插入声门至预期深度后移除喉镜,胶布固定LISA 导管,保持患儿口闭合以保证CPAP 的呼气末正压(PEEP)维持在6 cm H2O 以上。将已抽取好的牛肺表面活性剂注射器连接LISA 导管,伴随吸气动作2 min 内缓慢推注肺表面活性物质,间断回抽胃管以确保药物未注入胃内。药物注射完后拔除导管,继续无创辅助CPAP。

1.3 观察指标 ①治疗前后血气指标,即动脉血氧分压、二氧化碳分压、动脉血pH 值。②治疗情况,包括CPAP 使用时间、总氧疗时间及肺表面活性物质给药插管次数、肺表面活性物质给药时最高FiO2、肺表面活性物质给药时最低心率、肺表面活性物质给药时患儿最低脉搏血氧饱和度。③并发症发生情况,包括气胸、颅内出血、支气管肺发育不良(BPD)、坏死性小肠结肠炎(NEC)、脑室周围白质软化症(PVL)。④治疗前后OI、a/APO2。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿治疗前后血气指标比较 患儿治疗后动脉血氧分压水平、动脉血pH 值均高于治疗前,二氧化碳分压水平低于治疗前,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 30 例患儿治疗前后血气指标比较()

表1 30 例患儿治疗前后血气指标比较()

注：与治疗前比较,aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 治疗情况 患儿CPAP 使用时间为(7.23±2.12)d,总氧疗时间为(13.05±5.36)d,肺表面活性物质给药插管次数为(1.42±0.78)次,肺表面活性物质给药时最高FiO2为(41.05±10.65)%,肺表面活性物质给药时最低心率为(110.25±21.36)次/min,肺表面活性物质给药时患儿最低脉搏血氧饱和度为(80.12±5.05)%。

2.3 并发症发生情况 患儿发生气胸0 例、颅内出血1 例(3.33%)、BPD 1 例(3.33%)、NEC 1 例(3.33%)、PVL 1 例(3.33%),并发症发生率为13.33%(4/30)。

2.4 患儿治疗前后OI、a/APO2比较 治疗后,患儿OI 低于治疗前,a/APO2高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 30 例患儿治疗前后OI、a/APO2比较()

表2 30 例患儿治疗前后OI、a/APO2比较()

注：与治疗前比较,aP<0.05

3 讨论

新生儿RDS 是指因机体缺乏肺表面活性物质所致肺泡萎缩、塌陷或肺顺应性降低,进而致使机体肺通气、换气功能障碍。肺表面活性物质主要成分为肺表面活性蛋白、多种脂类,可有效降低机体肺泡表面张力、维持其肺泡容积稳定,并促机体肺泡扩张,对改善肺通气功能有显著效果。新生儿RDS 因机体缺乏肺表面活性物质致使肺泡表面张力过高,进而引发肺泡塌陷、萎缩、肺通气量减少、动脉血氧合功能异常,进而导致呼吸衰竭［3-5］。胎龄越小新生儿RDS 发病率越高,主要表现为生后不久出现进行性呼吸窘迫、三凹征、皮肤青紫等情况,随疾病发展会出现高碳酸血症、低氧血症甚至呼吸衰竭,进而威胁患儿生命健康［6-8］。

既往肺表面活性物质使用需在气管插管下使用,包括直接气管插管有创通气下使用与气管插管-给予肺泡表面活性物质-拔管方法(INSURE 技术),随着CPAP 在早产儿的广泛使用,CPAP 能有效提供呼吸气相正压支持,避免肺泡萎陷,进而提高机体肺泡内动脉血氧分压,且能较大程度避免机体气道黏膜损伤。但仅仅为了肺表面活性物质替代治疗而进行气管插管的做法已不断受到质疑,许多新生儿重症监护病房(NICU)都在寻求温和的呼吸管理模式以改善早产儿存活的结局［9-11］。较以往常规气管插管给药,LISA 技术操作简单、给药迅速,对患儿创伤小,且能够在患儿自主呼吸之下药物注入,进而有效避免因插管所致各种损伤,治疗前后CPAP,有效避免肺泡塌陷等情况发生,对确保治疗效果、改善患儿血气指标有积极意义［12,13］。

借助喉镜并利用微创法将细管置入机体气管,后给予患儿肺表面活性物质,患儿于自主呼吸下给药对肺表面活性物质于肺内均匀分布较为有利,可有效改善肺顺应性。另一方面,LISA 有效避免因反复气管插管给药所致不良反应,对患儿疾病预后有积极意义。本次研究结果显示,患儿并发症发生率为13.33%,患儿治疗后动脉血氧分压水平、动脉血pH 值均高于治疗前,二氧化碳分压水平低于治疗前,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后,患儿OI 低于治疗前,a/APO2高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。即表明LISA技术应用于RDS 患儿中效果显著。越来越多临床研究证实,LISA 技术未增加RDS 早产儿各种并发症的发生,气胸、肺出血、新生儿NEC、早产儿视网膜病、脑室内出血、PVL 发生率无明显差异［14］。LISA 技术无须使用镇静药物通过细导管能够在CPAP 自主呼吸下给药更有利于肺表面活性物质在肺内均匀分布而改善肺组织的顺应能力,从而迅速降低肺泡表面张力,改善肺泡氧合功能。LISA 技术选用专用LISA 导管外直径为1.67 mm,不易发生药液反流,残留在管壁上的药液较少,能减少肺表面活性物质的损耗及呼吸道损伤几率,均与本研究结果一致。卢维城等［15］的研究结果表明,较INSURE 干预,对RDS 患儿应用LISA 技术对改善血氧指标、减少不良反应效果更为显著,差异有统计学意义(P<0.05)。这一结论与本文相似,有可参考性。

综上所述,LISA 治疗新生儿RDS 效果显著,可有效改善患儿血气指标,对提升安全性有积极意义。