V-VST 联合一口量进食在早期脑卒中球麻痹患者中的应用

苏秀卿 麦健领 陈琼芳 刘结梅

随着快餐时代的方便、快捷出现,人们生活水平的日益提高及老龄化社会的出现,脑卒中发病率急剧增长,据国内外文献统计,国外有30%～78%的脑卒中患者会发生吞咽困难,国内为62.5%［1］。同时吞咽障碍又会引起一系列的并发症,如误吸、吸入性肺炎、脱水、营养不良、心理障碍等。早期脑卒中起病急、恢复慢、至残率高,严重的后遗症直接影响患者的生活质量,这势必进一步加重各个家庭和整个社会的经济负担。寻求有效途径预防和治疗急性脑卒中后出现的各种功能障碍是目前康复护理工作者面临的重要课题。球麻痹致吞咽功能障碍是脑卒中最常见的症状,尽早开展有效的康复护理训练是极为重要的护理措施,能为日后患者吞咽功能的恢复打下良好基础。本院康复医学科对2020 年1～12 月收治的80 例脑卒中球麻痹患者实施V-VST 筛查加一口量进食训练,能有效减少球麻痹患者进食时误吸的发生,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1～12月本院康复医学科收治的80 例早期脑卒中球麻痹患者作为观察组,其中男51 例,女29 例；年龄38～70 岁,平均年龄(66.1±9.4)岁。选取2019 年1～12 月本院康复医学科收治的78 例早期脑卒中球麻痹患者为对照组,其中男45 例,女33 例；年龄40～70 岁,平均年龄(68.3±9.5)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①符合1995 年第四届全国脑血管病会议制定的《各类脑血管病诊断标准》,经头颅CT 或磁共振成像(MRI)扫描证实；②年龄38～70 岁；③意识清晰,生命体征平稳,无明显言语障碍；④有保护气道能力,注意力良好,能配合；⑤有喉上抬,有足够体力及耐力完成进食评估的患者；⑥洼田饮水测试2～3 级；⑦已签知情同意书；⑧床旁备有负压吸引装置,备有简易指脉血氧仪测量血氧饱和度。排除标准：①意识不清或伴有严重失语、认知障碍；②精神状况下降,不合作的患者。

1.2 方法 两组患者住院期间均接受常规治疗和护理。在此基础上,对照组给予常规康复饮食指导,包括：①摄食前的一般评价；②吞咽功能评价；③基础训练；④口腔护理：3 次/d；⑤摄食训练；⑥适当的心理疏导与健康宣教［2］。观察组实施V-VST 筛查联合一口量进食训练,具体如下。

1.2.1 V-VST 筛查 患者入院后,在进食、喂水前由康复专科护士进行吞咽功能评估。洼田饮水测试结果2～3 级的患者进行V-VST 干预。洼田饮水测试评估标准：将吞咽功能分为5 个级别。1 级：5 s 内能顺利地1 次将水咽下；2 级：5～10 s 内分2 次以上能不呛咳地咽下；3 级：5～10 s 内能1 次咽下,但有呛咳；4 级：5～10 s 内分2 次以上咽下,但有呛咳；5 级：10 s 内不能全部咽下,频繁呛咳［3］。

1.2.2 一口量进食训练 在床边进行,鉴别吞咽的安全性和有效性。患者取坐位或半坐卧位,经口进食,选择患者适宜接受的食物粘度和一口量(5 ml、10 ml、20 ml)。①物品准备：水300 ml(38～40℃)、增稠剂(婴儿米粉)、50 ml 注射器1 支,3 个杯子(用来盛装3 种不同稠度液体)、血氧饱和度检测仪。②检测步骤：a.测试吞咽安全；b.测试浓流质食物时出现影响安全性表现；c.测试稀流质食物时出现影响安全性表现；d.记录不同稠度、不同容积安全性受损相关指标包括：咳嗽、音质改变、血氧饱和度下降；有效性受损相关指标：唇部闭合、口腔残留、分次吞咽咽部残留。③最终评估,给予患者饮食建议：可以进食布丁类食物、糖浆类食物或可以饮水。并选择安全、适宜的一口量进食,慢慢从少到多训练(5 ml、10 ml、20 ml)。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 比较两组吞咽功能恢复情况 以藤岛一郎吞咽能力评估作为标准,于一口量进食训练后第3 周进行评价。痊愈：吞咽能力>9 分；明显好转：吞咽能力为6～8 分；好转：吞咽能力为3～5 分；无效：吞咽能力为1～2 分［4］。吞咽恢复总有效率=痊愈率+明显好转率+好转率。

1.3.2 比较两组误吸及吸入性肺炎发生率 误吸是指进食到口、咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误吸入气管内刺激呼吸道引起的呛咳,气喘,下呼吸道感染或气道堵塞［5］；吸入性肺炎的标准：①从口、鼻腔、气道涌出或吸出大量的胃内容物；②有意识障碍或假性延髓性麻痹,饮水或进食时有呛咳现象,痰内混有食物残渣；③气促比较明显,肺部的罗音增多；④血氧饱和度突然下降,心跳加速［6］。

1.3.3 比较两组住院期间满意度 分为非常满意、满意、不满意,总满意度=(非常满意+满意+不满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能恢复情况比较 观察组吞咽功能恢复总有效率93.8%(75/80)明显高于对照组的74.4%(58/78),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组呛咳、吸入性肺炎发生率比较 观察组5 例患者发生呛咳,无一例发生吸入性肺炎；对照组35 例患者发生呛咳,12 例患者发生吸入性肺炎。观察组呛咳发生率为6.25%,吸入性肺炎发生率为0 低于对照组的44.87%、15.38%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者住院期间满意度比较 观察组患者住院期间满意度100.00%高于对照组的88.46%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者吞咽功能恢复情况比较(n,%)

表2 两组患者呛咳、吸入性肺炎发生率比较［n(%)］

表3 两组患者住院期间满意度比较［n(%)］

3 讨论

近年来康复护理的发展方向已向专科精细化拓展,而神经康复护理一般是康复医学科的特色项目,从重症颅脑损伤、昏迷促醒到运动功能的控制,再到吞咽精细运动功能的康复训练,直至生活护理训练。南江波等［6］认为早期康复护理干预,有利于脑卒中患者的预后,能改善患者的吞咽功能。球麻痹致吞咽功能障碍是脑卒中最常见的症状,是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,不能安全有效地把食物输送到胃内的过程,是脑卒中最常见的并发症状［7］。目前吞咽功能训练包括：口腔周围肌肉的运动训练、寒冷刺激法、屏气-发声运动、屏气吞咽、吸吮和喉头上举训练等。由于脑功能恢复过程中,脑可塑性起着重要的作用,重建吞咽功能,早期介入V-VST 筛查,符合的患者均指导一口量进食训练,可用于预防早期脑卒中球麻痹引起的误吸。马飞飞等［8］认为早期饮食干预可以预防误吸发生,又能保证患者足够的营养支持。而V-VST 是2012 年由Cichero 等制定出的可以在床边筛选患者有无吞咽困难的方法,通过设计不同粘度、柔软且密度均一的糊状食物,大小适合的进食食团一口量,使通过咽及食道时食物容易变形,不易残留在黏膜上,快速通过食道,不易吸入气管,使食物顺利吞咽,从而增强患者的吞咽功能,减少食物残留引起误吸的发生,保证食物营养的供给,增强机体的抵抗力,使吞咽功能恢复,进食情况、营养状况改善［9］。一口量进食训练能使患者安全轻松进食,从而创建新的进食模式和新的选择。使患者能享受食物美味带来的味蕾刺激及感觉,不仅可以降低进食时发生误吸的风险,减轻留置胃管给患者带来的痛苦,还可降低医疗费用,保障进食安全,提高患者进食配合度及住院的满意度。V-VST 是一种5～10 min 即可完成的快捷、安全、准确的吞咽困难筛查方法,可以帮助改善球麻痹致吞咽困难患者的吞咽能力及康复治疗。V-VST安全性高,可以通过指脉血氧仪测量血氧饱和度检测出不伴咳嗽(阴性误吸)的患者,若指脉血氧饱和度水平下降3%～5%,提示发生了误吸,有必要增加稠度继续检测或暂停检测,并记录相关结果。彭银英等［10］认为常规综合干预方案结合标准摄食管理方案可有效改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能状态,降低脑卒中相关吸入性肺炎的发生率。这表明建立系统规范的进食训练模式,筛查患者的吞咽风险程度,实施有效的综合预防方案,不仅可以降低发生误吸的风险,进行早期综合康复护理,包括实施吞咽基础训练,摄食训练、吸入性肺炎的预防、心理护理等,可以改善卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能及营养状况,而早期吞咽功能训练可以帮助脑功能损伤的恢复,获得满意的治疗与护理效果,减少并发症的发生。故认为越早介入V-VST筛查并进行一口量进食训练,能更有效预防脑卒中球麻痹误吸的发生,能帮助患者重建正常的吞咽功能模式,促进早期脑卒中各功能的恢复,为医院康复护理技术的提升提供更加优质、全面、贴心的护理服务。