影响老年全麻手术患者苏醒期躁动的因素分析

骆丽华 许立倩 蔡锦华 陈满锐 陈碧霞 单美娟

全麻手术苏醒期躁动指的是患者术后麻醉作用消退这一过程中所发生的一种不合理行为，主要表现为四肢无法抑制的抖动、定向障碍、妄想思维、兴奋、挣扎、语无伦次等[1]。全麻术后复苏期躁动的发生，容易影响人体循环系统，进而导致患者发生心脑血管意外事件，特别是老年患者，危害更加严重，甚至引起各类导管意外脱落，给老年患者带来意外伤害，降低手术治疗效果[2]。现阶段临床尚未完全明确全麻术后苏醒期躁动的发生机制，诸多研究学者认为该病与药物抑制中枢神经系统有关[3]。基于此，深入分析老年全麻手术患者苏醒期躁动的有关因素，并根据分析结果提出针对性的护理干预措施，帮助老年患者安全度过麻醉苏醒期，显得至关重要。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择2019年1月—2020年3月医院收治的60例老年全麻手术患者，男25例，女35例。年龄60～78岁，平均65.4±4.9岁。手术类型：14例普外科，13例泌尿外科，23例胸肺科，10例骨科。ASA级别：37例Ⅰ级，23例Ⅱ级。全麻方式：42例气管插管全麻、18例喉罩及其他非插管全麻。手术操作时间30 min～6 h，其中46例手术时间≤3 h、14例手术时间>3 h。本研究通过医院医学伦理委员会审批。入组条件：行择期手术；ASA美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；自愿参与，并签署知情同意书；临床资料完整齐全。排除条件：局部麻醉、心脑手术者；中枢神经系统疾病；药物依赖严重；精神病史、中风病史。

1.2 调查方法

调查分析之前，对相关人员加强培训，提高其重视程度。由同组医护人员调阅患者临床资料，如实记录患者手术情况，包括患者性别、年龄、手术类型、麻醉方式、手术时间、术后有无镇痛以及导尿管处理情况。本研究对象躁动评价标准参照Steward苏醒评分表[4]，评估时间为患者麻醉苏醒1～2 h。评估内容包括①清醒程度（对刺激无反应为0分、对刺激有反应为1分、完全苏醒为2分）；②呼吸道通畅程度（呼吸道需要支持为0分、无需支持可维持呼吸道通畅为1分、可按照医师指令咳嗽为2分）；③肢体活动度（肢体无活动为0分、肢体无意识活动为1分、肢体有意识活动为2分），评分>4分方可离开麻醉恢复室。清醒程度分级：患者安静入睡，呼唤无任何反应，为0级；患者安静入睡，呼唤时头颈部移动、睁眼或肢体有运动，为1级；患者意识苏醒，有1级表现的同时还可以张口伸舌，为2级；患者意识苏醒，有2级表现的同时还能够准确说出自己的姓名、年龄，为3级；患者意识苏醒，有3级表现的同时还可以辨认所处环境以及环境中的人，为4级。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对研究数据进行统计。计量资料以“均数±标准差”表示,两组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，采用Logistic回归模型进行多因素分析。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

本文调查分析了60例老年全麻手术患者，结果全麻术后苏醒期躁动16例，占比26.67%。单因素分析显示：老年全麻手术患者苏醒期躁动的发生与手术时间、麻醉方式、手术类型、术后镇痛、导尿管的处理有关（P<0.05）。见表1。

2.2 多因素分析

以是否出现躁动为因变量，上述分析中具有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，手术时间>3 h是躁动的影响因素（P<0.05）。见表2。

表1 老年全麻手术患者苏醒期躁动单因素分析

表2 老年全麻手术患者苏醒期躁动Logistic多因素分析

3 讨论

全麻手术苏醒期躁动在临床中比较多见，通常以定向障碍、兴奋、躁动、哭喊、无法抑制的挣扎、妄想等症状为主且可以同时并存[5]。目前尚未统一全麻手术苏醒期躁动发生机制，可能与手术操作、药物残留导致的不良刺激有关[6]。老年全麻手术患者苏醒期发生躁动的风险更大、危害更加严重。出现躁动之后，有可能会引起非计划拔管、动静脉穿刺导管、血压水平升高、心率过快，甚至发生心脑血管不良事件[7]。由于老年患者发生躁动时，呼吸较快，这对于呼吸机辅助通气的老年患者而言，极易引起人机对抗，进而增高气道压力，降低血氧分压，阻碍肺部通气，最后引起诸多严重并发症，比如心肌血氧缺失、动脉血二氧化碳分压水平失常[8]。现阶段，临床实践认为躁动与老年患者痛阈值过高、对外部环境的适应能力减弱有关，而全麻手术苏醒期躁动的发生还包括麻醉方法、手术类型及患者自身体质强弱等原因[9]。术前预防性用药、镇痛、睡眠时间、手术方式、麻醉方式及导管不良刺激的减少等，均可在一定程度上影响着患者术后麻醉复苏期躁动的发生风险，另外，术后应用催醒药物也会提高老年患者发生躁动的概率，特别是呼吸兴奋药物[10]。术后心律失常、脑水肿、尿潴留、低血压及低氧血症等并发症以及术后导管气管刺激、疼痛、制动不合理、心理不良应激反应也会增大老年患者发生躁动的可能性[11]。

本文经过调查分析，发现60例老年全麻手术患者中，有16例患者麻醉复苏期躁动，占比26.67%。单因素分析显示：老年全麻手术患者苏醒期躁动的发生与手术操作时间>3 h、全麻方式、胸肺科手术、术后镇痛以及导尿管的处理有关（P<0.05）。手术时间>3 h为导致躁动的独立危险因素（P<0.05）。胸肺科手术创伤大，尤其是肺部大手术，术中视野长时间暴露、各种特殊体位以及术后各类导管留置较多，术后复苏过程中虽然多为平卧位，但术中肢体长时间约束，加之被动体位，极易降低患者身心舒适度，且在术后不断复苏过程中，对于呼吸运动牵拉手术切口引起的疼痛不适感，增加了躁动的发生率，且不少老年患者无法耐受[12]。另外，术后使用镇痛药物的使用，虽减轻切口疼痛所带来的不良刺激[13]。但因留置各类导管的原因，也因为麻醉药物的应用阻断了尿路感觉神经传导通路，这样一来，使得老年患者对尿管刺激缺乏一个适应过程而躁动；尿管留置过深有可能会损伤膀胱黏膜，进而诱发尿路感染[14]。

护理干预措施：

（1）手术护理：术前由病房护士加强巡视，与患者主动交流，加强健康宣教，疏导患者负性情绪；根据患者实际情况，合理选择手术麻醉方法，比如气管插管全麻、其他非插管全麻等；全麻患者术后送入麻醉复苏室复苏，妥善固定各种管道，以免牵拉患者手术切口；避免肢体约束过度导致的躁动，对患者四肢进行妥善固定，动态观察患者肢体约束情况，合理调节约束带松紧程度，适当按摩，以免患者皮肤压力性损伤；遵医嘱予以止痛药物、氧疗，确保患者呼吸顺畅，稳定麻醉苏醒期的循环系统，待到患者意识清醒之后再考虑恰当的拔管时机。拔管之后，观察15～30 min，再把患者安全送回病房，与病房护士交接，嘱患者家属注意看护。如果部分患者实在不能拔气管插管，则将其送入ICU[15]。

（2）减小不良刺激：①导管护理。术后麻醉复苏过程中，针对拔管引起的躁动，如果撤管要求不符，则遵医嘱进行镇静处理，同时连接呼吸机，保证患者呼吸正常；如果符合撤管要求，则及时清理患者口鼻内异物，以免堵塞患者呼吸道而窒息。拔管后密切观察，记录患者反应，及时向医师反馈，第一时间对症处理。另外，针对尿管刺激引起的躁动，通常表现为烦躁不安、尝试坐起，有些男性患者还会试图拉拽导尿管，对此，护理人员应当在麻醉之前详细与患者沟通，将尿管刺激症状告知患者，避免非计划拔管事件。②疼痛干预。若患者在麻醉复苏过程中重度躁动，及时镇痛之后再予以镇静剂，保证用药剂量合理，现阶段多为静脉给药。③其他缘由导致的躁动，遵医嘱给予适量镇静剂，妥善固定静脉留置针，动态检查，加强巡视，防止患者麻醉复苏过程中管道位移、脱落；密切监测患者麻醉复苏期各项生命体征的变化，比如呼吸、血压、心律、血氧饱和度，保证患者安全度过麻醉复苏期。

总而言之，老年全麻手术患者苏醒期出现躁动的原因涉及多个方面，这就需要临床加以重视，及时辅以合理有效的护理干预措施，降低躁动发生率。