高龄骨科患者术后肺部感染的危险因素分析

葛玲

随着我国人口老龄化进程的加快，临床因骨质疏松后骨折、全髋关节置换、人工股骨头置换等实施手术治疗的患者越来越多[1-2]。而老龄患者多合并有多种基础病，如糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等，术后并发肺部感染发生率约为3%[3]，病死率相较于普通内科肺炎患者高出10%～30%[4]。由于骨科手术患者组织损伤范围大、暴露面积广，加上老年自身免疫力低，无法有效咳嗽排痰，致使肺部痰液淤积，所以尽管骨科微创手术不断进步，术后肺部感染仍为待解决难题[4-5]。为此，本研究通过临床病例对照研究，分析老年骨科术后肺部感染的高危风险因素，并提出相应预防措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2018年1月—2020年1月收治的老年骨科手术患者624例，其中56例发生肺部感染者作为感染组（病例组），568例未发生肺部感染者作为非感染组（对照组）。纳入条件： 年龄≥60岁;在本院接受骨科手术；手术麻醉前由麻醉医师实施统一麻醉风险评估[6]；术前3个月无其他外科手术史；病史资料齐全；患者和家属自愿参与本次调查。排除条件：有免疫抑制剂类药物使用史[7]；患恶性肿瘤、免疫系统疾病史、术前肺部感染诊断；合并认知障碍或精神疾病；依从性低或不配合治疗。对照组：男 290例 ,女 278例 ;年龄 61～83岁 ,平均年龄73.41±4.27岁;其中股骨骨折内固定术233例,全髋关节置换术173例,人工股骨头置换术152例,其他10例。病例组：男34例,女22例;年龄60～85岁,平均年龄67.96±4.58岁;其中股骨骨折内固定术20例,全髋关节置换术14例,人工股骨头置换术14例,其他8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 肺部感染诊断标准

根据卫生部制定的《医院感染诊断标准》[8]判别老年骨科手术患者术后是否合并肺部感染，具体内容：临床症状：痰液粘稠、明显的咳嗽、肺部湿啰音等，并伴随下列任意并发症类型：体温检测结果>38℃;经实验室检测显示白细胞计数异常增高或减少；胸部X线检测显示为显著炎性症状。原有慢性气道疾病基础上并发急性感染症状,经病原学、胸部X线检测结果均异常、直接出现新病变。若老年患者术后出现以上两种中任何一种症状则确诊为肺部感染，病原菌检测结果为阳性。

1.3 资料收集

查阅病历资料，收集患者的年龄、吸烟史、合并心血管疾病或糖尿病等、术后卧床时间、不同麻醉方式、麻醉时间、手术风险分级(NNIS)分级[9]、不良气管插管操作、预防性抗菌药物使用等信息。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，单因素分析计数资料组间构成比较采用χ2检验；多因素分析采用多因素Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 高龄骨科患者术后并发肺部感染的单因素分析

单因素结果显示,年龄、吸烟史、术后卧床时间、不同麻醉方式、NNIS分级、不良气管插管操作预防性抗菌药物使用，是影响高龄骨科术后患者并发肺部感染的因素，见表1。

表1 高龄骨科术后患者并发肺部感染的单因素分析

2.2 高龄骨科患者术后并发肺部感染的多因素Logistic回归分析

将单因素分析筛选出的7个相关因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄≥70岁、术后卧床时间≥14 d、不同麻醉方式、NNIS分级≥2、不良气管插管操作为骨科老年患者术后肺部感染的独立影响因素（P<0.05），见表2。

表2 高龄骨科术后患者并发肺部感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

肺部感染是骨科手术患者术后常见并发症，术后均需长时间卧床。免疫力低下，肺顺应性差，呼吸道黏膜纤毛转运功能差，支气管分泌物随重力沉积肺底，细菌生长繁殖而咳嗽无力，细菌清除困难，均会诱发肺部感染[10]。调查显示[11]，术后肺部感染起病隐匿、病情进展快，危险性极高，感染率约为3%;也有研究证实[12]，年龄每增长1岁，肺部感染风险加大1.196倍，若处理不当，不仅延长住院时间，增加医疗费用，还可能发展为多器官功能衰竭（MSOF），甚至导致死亡[13]。本研究结果中，624例老年骨科手术患者术后并发肺部感染的例数为56例，约占8.97%，经多因素Logistic回归分析显示，影响术后肺部感染的独立高危因素主要包括：年龄≥70岁、术后卧床时间≥14 d、不同麻醉方式、NNIS分级≥2、不良气管插管操作等。具体讨论如下。

3.1 高龄（≥70岁）是影响术后肺部感染的独立危险因素

由于骨科术后往往持续剧烈疼痛，易引起全身性应激反应，加上老年患者自身生理功能退化、机体反应与手术耐受性下降，存在术前血钾、中药使用、慢性支气管炎史等，易导致血液持续高凝、社交机能及认知功能下降、抑郁，呼吸抵抗力弱，长期如此致使肺部微小血栓，肺不张、肺部感染等风险增大[14]。此外年龄越大，术后咳嗽无力、错误咳痰发生率越高，越会增加骨科疾病术后肺部并发症。因此，接受骨科手术的老年患者需在家属协助下，耐心指导呼吸操训练，循序渐进改善呼吸机功能，围术期加强相关慢性疾病及以往病史监测。

3.2 术后卧床时间≥14 d是增加术后肺部感染的独立危险因素

有文献指出[12,14]，长期卧床容易造成下肢静脉血栓、坠积性肺炎等诸多术后并发症。本研究发现高龄骨科术后患者常伴随肢体功能障碍、自理能力低，相较于卧床时间<14 d的患者，发生肺部感染风险超过10倍以上[15]，这可能因为卧床时间过长降低胸廓活动度、肺活量及有效通气量，加上老年患者自身呼吸功能弱，呼吸道分泌物易聚集、肺底淤血水肿，大量细菌滋生进而肺部交叉感染发生。因此，建议医护人员术后1～2周内根据患者体质及时进行床下负重训练，鼓励早期床上活动，循序渐进主动屈曲、下蹲等功能锻炼，指导定时翻身、臀部垫及更换海绵等预防压疮，指导正确排痰预防坠积性肺炎。

3.3 麻醉方式是增加术后肺部感染的独立危险因素

老年患者骨科手术常见麻醉方式包括：气管插管全身麻醉与硬膜外麻醉，相较于硬膜外麻醉，气管插管全身麻醉方式增加了术后肺部感染风险，原因：一方面气管插管全身麻醉会对咽喉部、气管壁造成机械损害，污染呼吸通路、淤积分泌物，导致肺部感染发生，而硬膜外麻醉由于直接作用脊髓和脊神经，副作用少、效果佳[16]；另一方面，气管插管全身麻醉对老年患者刺激性更大、术后意识恢复延长，精神状态与认知功能相较硬膜外麻醉方法更差，患者炎症反应加剧，增加呼吸机依赖，肺部感染可能性提升。因此，在合理评估选择麻醉方式情况下，护理人员围术期应密切守护患者，1 h测定呼吸、脉搏、体温、血压1次，术后注意尿量、输液速度，以防心肺负担过重。

3.4 NNIS分级≥2是增加术后肺部感染的独立危险因素

这与NNIS风险指数综合考虑骨科手术切口类型、手术持续时间、美国麻醉医师协会评分指标预测手术风险等有关。有文献指出[17]，NNIS分级越高，老年患者围术期引发全身水肿，消化道、呼吸道功能及手术切口愈合损害严重，进而导致切口迁延不愈，致使老年患者术后发生肺部感染的风险更大。因此，护理人员可合理利用NNIS分级结果，实施对应术前呼吸道、体位、有效咳痰等准备。

3.5 不良气管插管操作是增加术后肺部感染的独立危险因素

气管插管操作是呼吸道结构直接与外界联通过程，该过程由鼻腔、口腔等呼吸系统阻挡细菌，一旦受损则湿化、加温、防御等防御功能衰弱，细菌经插管进入咽部、呼吸道，且贲门括约肌会松弛，纤毛功能、咳嗽反射下降，痰液无法有效排出，处理不当诱发肺部感染[18]。因此，医护人员对于长期气管插管患者应预防气管痉挛、哮喘等，维持患者呼吸道顺畅，必要时遵医嘱服用痉平喘药物，同时督导患者加强口腔卫生干预。

综上所述，本研究得出高龄骨科术后患者并发肺部感染与诸多因素相关，针对上述独立危险因素，合理选择麻醉方式、缩短卧床时间、合理预防规避围术期应激风险，可有效降低肺部感染发生。