超薄贴面修复氟斑牙的临床效果评价

刘方宇，朱加林，陈 涓

（泰州职业技术学院，江苏 泰州 225300）

随着生活质量的改善，人们的审美观念也在提高，明眸皓齿成了很多人的追求。氟斑牙常见于恒牙，有高氟地区生活史，以往对于氟斑牙的处理常采用全冠、漂白等方法，但全冠磨除牙体组织较多；而漂白治疗复诊次数较多、维持时间不稳定，对于中重度颜色缺陷改善效果不明显。

随着材料学的发展，以及微创理念的提出，贴面修复成为主流。这其中由Ivoclar Vivadent 公司推出的IPS e.max HT，包含16 种不同色号的瓷块，高强度、高透明度并伴有变色龙效应，抗挠曲强度高达400MPa，断裂韧性为2～3.4MPa·m1/2。目前超薄瓷贴面厚度没有统一的定义，一般认为在0.3mm～0.5mm 以内，不需要或者极少量的备牙，这种微创理念不仅凸显了对于牙体组织尤其是釉质和牙本质的保留具有优势，同时避免了术后敏感，也为有牙科焦虑症的患者增加了一项新的选择。

随着粘接技术的进步，全蚀刻粘接体系使得贴面与釉质粘接后形成一个整体，这种瓷-树脂粘接剂-牙体复合体的机械性能也得到了重建和增强。本文报道利用IPS e.max HT 超薄瓷贴面修复前牙氟斑牙，观察其临床效果。

1 病例选择

1.1 一般资料选取2019 年1～12 月在我门诊部就诊的患者10 例，共76 颗牙。其中男6 例，女4例；年龄18～55岁，平均（33±14.5）岁。患牙临床诊断：轻度氟斑牙46 颗，中度氟斑牙24 颗，重度氟斑牙6 颗。氟斑牙诊断标准：（1）轻度：釉质有白垩色改变。（2）中度：有褐色斑块及颜色改变，有轻度的釉质缺损和裂纹。（3）重度：除颜色改变外，有明显的釉质缺损和裂纹。

纳入标准：（1）釉质缺损量≤1mm，无敏感或轻微敏感，不伴有牙髓症状；（2）无牙列拥挤，天然牙牙长轴略偏向舌腭侧，无严重唇向错位或移位；（3）牙间隙≤2mm。排除标准：（1）咬合关系异常：反，对刃关系，深覆；（2）不良口腔习惯：夜磨牙，紧咬牙，咬异物；（3）釉质表面缺损较大，裂纹深，有明显的临床症状。

1.2 材料与设备金刚砂车针（松风公司，日本）；排龈线（ULTRAPAK 公司生产，美国）；紫荆硅橡胶印模材料（日进公司，日本）；临时冠材料Structur2 SC(VOCO，德国)；IPS e.max HT 铸瓷材料（Ivoclar-Vivdent 公司，列支敦士登）；Vita Classical 比色板（Vita 公司，德国）；超硬石膏材料（青齿科材料有限公司，中国）；Variolink N 全瓷粘结套装（Ivoclar Vivdent 公司，列支登士敦），盐酸甲哌卡因肾上腺素注射液（赛普敦公司，法国）。

2 贴面修复及制作办法

2.1 拍照和比色拍摄面部微笑像、侧貌，清洁牙面，拍摄口内咬合正面、侧面照片，在自然光线下比色，医生与患者处于同一水平，依照比色顺序，比色时间控制在5s 以内，选用Vita Classical比色板进行比色，如果颜色较难选择，可以用数码相机将参照牙体与比色板同时放于画面中进行拍摄，邀请技工参与一起比色。

2.2 制作诊断蜡型和硅橡胶导板制取石膏模型，制作诊断蜡型（wax-up），在诊断蜡型的基础上取硅橡胶印模，再利用硅橡胶印模用树脂材料制作树脂罩面(mock-up)。

2.3 贴面预备均采用对接式预备，先在树脂罩面上进行定位车针预备，用黑色标记笔在定位沟底划线，去除树脂罩面，有印记的部分进行磨除，为了确保贴面厚度均匀，利用硅橡胶导板在颈部预备0.2mm的浅凹形肩台，唇面预备0.3～0.5mm；印记很浅的表面进行抛光，不预备。所有预备的贴面边缘根据需要使用龈下边缘0.5mm 或者龈上边缘，切端根据情况设计为开窗或者对接形。预备完成后，精修，抛光。

2.4 取模取模前在预备好的区域涂一层薄薄的牙本质粘接剂，涂布阻氧剂后进行光照，用重体取初印模，用轻体注射覆盖预备牙制取终印模，灌注模型，送往技工室制作。

2.5 贴面试戴，粘接（1）贴面试戴：检查边缘密合性，切缘是否密合，有没有悬突，覆盖面积如龈外展隙位置是否合理。使用Varolink N粘结套装专用试色糊剂try-in paste 进行试戴。（2）贴面处理：使用Varolink N 粘结套装5%的氢氟酸酸蚀20s，放在超声振荡器中清洗3分钟，用无水乙醇使其干燥。用硅烷偶联剂Monobond-s 涂擦1 分钟。（3）牙面处理：单线排龈，清洁牙面，用37%的磷酸酸蚀30s，冲洗30s，吹干。（4）粘接：利用橡皮障隔绝唾液，使用Varolink N粘结套装以两个一组逐步进行粘接。

3 评估

术后1 个月、3 个月、半年、1 年回访，由2名经验丰富的医师参照美国公共卫生署改良（United States Public Health Service,USPHS）标准[1]对修复体临床效果进行评价，2 名医师在检测前进行结果一致性检测，Kappa值大于0.8。

4 结果

回访率100%，1 到3 个月所有76 颗患牙无1例出现崩脱，边缘密合良好，表面光滑，无磨损,邻接关系紧密，无食物嵌塞，未出现继发龋；6个月后，有4 颗贴面出现轻度的牙龈炎症，探诊出血；1年后，5颗贴面修复体边缘稍有间隙，探针可探入；有1 位患者6 颗贴面修复体色泽出现改变，自诉有抽烟、喝浓茶史；有2 位患者10 颗贴面修复体有龈上、龈下结石，牙龈有轻微炎症，探诊出血，无附着丧失。见表1。

表1 IPS e.max HT超薄瓷贴面修复前牙氟斑牙各项指标评价结果（颗%）

5 讨论

氟斑牙有地域性分布特点，常由于7 岁前体内的摄氟浓度超标，造成釉质的抗酸能力强，耐磨性差。表现为白垩色或褐色斑块，同时釉质耐磨性不佳，常出现磨损和裂纹。随着微创理念的不断深入和材料、粘接技术的不断进步，使用贴面修复符合口腔未来的发展方向。

超薄贴面的适应症广，牙齿有轻度的舌倾、过小牙、牙间隙≤2mm、前牙变色、牙面釉质有轻度的缺损和裂纹，都是超薄瓷贴面理想的适应症[2]，但基牙与邻牙间存在较大的间隙、牙釉质严重缺损、紧咬牙、夜磨牙、反等则为超薄瓷贴面的禁忌症。

超薄贴面厚度仅为0.3～0.5mm，半透明性高，对于轻、中度染色能达到自然协调的效果，但对于重度染色，尽管使用了遮色的树脂粘接剂，但半透明性还是受到影响，整体的层次感还是有所欠缺。有学者提出对于基牙颜色较深的区域可以用Er:YAG激光进行预处理[3]。

IPS e.max二硅酸锂热压铸玻璃陶瓷透光性好，有很好的美学效果。当然对于重度氟斑牙，需要增加瓷层厚度，提高遮色能力。临床医师的比色工作非常重要，需要与患者充分沟通，要考虑到患者的年龄、职业、肤色、性别。比色方式有视觉比色和仪器比色。视觉比色依赖于医师的经验，而仪器比色通过计算机探头进行颜色寻找，通过分析得出相应数值。两种比色方式都有利弊，相互结合，可以使比色效果得到优化。比色完成后，选择灰色背景拍摄数码照片，将相应的影像资料反馈给技师。同时，生活习惯也应该加以考虑，抽烟、喝浓茶本身就是一种外源性染色的过程，不良的卫生习惯势必影响到临床效果。

利用mock-up 让患者真实体验超薄贴面在口内的感知，有学者指出[4]，临床制作mock-up可以在口内观察牙齿美学指标，检查正中、侧方、前伸咬合情况以及参考试色贴面厚度在mock-up 上用定深法进行牙体预备或不预备。同时观察龈缘是否会出现炎症；结合口唇运动，使相应的咀嚼、发音不断协调。患者的心理状态也是需要考虑的因素。贴面的价格较高，患者会有很高的期望值。有研究指出，在艾森克人格问卷N 量表中，有倾向性情绪和典型性情绪的患者要格外慎重[5]。

有研究比较了三组不同预备形式贴面的剪切力值，不预备可以获得最大的剪切力[6]，超薄贴面不预备或少预备，使粘接面发生在釉质层，相关研究表明，树脂粘接剂与釉质结合后，粘接力的强度值远高于牙本质，利用树脂粘接剂进行粘接后，这种瓷-树脂粘接剂-牙体复合体的强度大大增加[7]。刘晶莹等试用meta 分析研究了牙体预备方法与瓷贴面成功率的关系，认为开窗型、切缘对接型、切缘包绕型都具有较高的成功率和相应的临床优势，需要结合患者的实际口腔情况进行选择[8]。有学者提出目标修复空间理念“TRS”，运用TRS 各数量之间的数学关系和已知数量值推导计算未知数量的大小，帮助口腔医师在分析设计阶段明确目标牙体预备量大小以及提供准确的修复体厚度，从而实现目标牙体的精准化修复[9]。

氟斑牙最外层为过度矿化的耐酸蚀的釉质层，表层下方为矿化不全的含多孔结构的釉质区域[10]，Variolink N 贴面粘接体系为全酸蚀的树脂粘接体系，全酸蚀处理不同程度的氟斑牙釉质可有效改善氟斑牙的酸蚀效果[11]。有研究表明[12]中度氟斑牙延长酸蚀至60s 之后能显著提高与复合树脂的粘接力，同时将釉质表面磨除0.3mm 厚度即可提高与树脂粘接剂的粘接强度。

牙面经酸蚀后，先涂擦一层Synatic Primer，轻气流吹干后轻刷Synatic Adhesive并反应1分钟，最后涂布一层薄薄的Helibond。有研究认为Helibond 涂布于牙面可形成一层疏水性树脂涂层，能够增加粘接层的内聚强度[13]。有研究表明IPS e.max 经5%HF 酸蚀60s 和10%HF 酸蚀20s 能获得最高的粘接强度[14]，对氢氟酸预处理后的瓷面使用含MDP 成分的Monobond N 硅烷偶联剂可以提高较强的抗水解能力[15]。临床试戴中，修复体跟唾液接触后，会在表面残留一层薄薄的污染物，影响粘接。有学者用一种新型的表面处理剂AD Gel，可以有效去除二硅酸锂陶瓷表面污染物[16]。

综上所述，IPS e.max热压铸瓷超薄瓷贴面不备牙或少备牙、粘接界面终止在牙釉质内、粘接强度高、能够承受正常咀嚼力。边缘终止线位于龈上，减少了对牙周组织的刺激。但要慎重考虑其适应症并严格规范操作流程。对于轻、中度氟斑牙而言，超薄瓷贴面是一种理想的修复方法。本文病例随访时间不长，远期疗效有待进一步观察。