高危早产儿发生PICC堵管的相关影响因素和临床护理对策

房京丽，于 淼，朱兰兰

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

高危早产儿，即胎龄＜34周或出生体重＜2000g，存在早期严重合并症或并发症、出生后早期喂养困难及体重增长缓慢等任何一种异常情况的早产儿[1]。新生儿的血管与成人不同，其血管细、脆性大，容易发生外渗，尤其是高危早产儿，不但造成患儿痛苦，更会引起护理纠纷。

PICC（经外周静脉穿刺中心静脉导管）具有创伤小、穿刺成功率高、操作简单以及留置导管时间长等诸多优点，在临床上得到了广泛应用[2]。该置管方式为新生儿提供了一种输注高渗药物、抗生素、血管活性药物以及静脉营养液的输液通路，但是受各种因素影响，新生儿PICC置管后异位、堵塞以及断裂等现象时有发生，其中堵管具有较高的发生率，该现象的出现不仅会在很大程度上降低导管使用率，影响患儿治疗，而且还会显著增加患儿痛苦与医疗成本[3]。为此，本研究主要针对高危早产儿PICC堵管的原因进行分析，并且找出针对性的临床护理对策，总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料164例高危早产儿于2018年1月～2019 年12 月在我院接受PICC 置管治疗，患儿平均胎龄（31.25±3.02）周，平均出生体重（1209.68±405.62）g，平均住院时间（28.02±18.52）天，男性91例，女性73例。入院诊断：新生儿肺炎、早产儿、低体重儿、极低出生体重儿、超低出生体重儿、不完全肠梗阻、新生儿化脓性脑膜炎分别有103例、36例、21例、2例、1例、1例。本研究所有患儿家长均在自愿情况下签署了知情同意书。

1.2 置管方法患儿家属签署知情同意书后，采用规格为1.9Fr 的PICC 导管，由具有PICC 置管资质的护理人员进行置管操作。置管后常规拍X 线定位。置管护士对其进行跟踪记录，采用本科室自行设计的《新生儿PICC 置管登记表》，内容包括高危早产儿孕周、体重、置管时间、部位、固定方式、置入深度、冲封管方式、并发症、操作者，同时针对堵管情况设计了《新生儿PICC堵管登记表》，对高危早产儿堵管发生时间、用药、体位、固定方式、责任护士、处理方式、处理人员及处理结果进行登记。

1.3 堵管判定标准堵管分为部分堵管和完全堵管。评定标准：既抽不到回血，也无法冲洗导管， 即为完全堵管；抽不到回血，但能冲洗导管，或可以抽到回血，但冲洗导管有阻力，即为部分堵管[3]。输液时也可以根据液体滴速来判断PICC 是否堵塞，正常情况下液体重力滴速≥80 滴/分钟。部分堵管时，液体滴速20～59滴/分钟，完全堵管时，既不能输入液体，也不能抽出回血[4]。

1.4 统计学分析采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料用均值±标准差（±s）、中位数表示，计数资料用例数、百分比表示；计数资料组间比较采用卡方（χ2）检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组别的PICC 置管新生儿堵管发生率比较将164 例新生儿根据性别不同、是否存在血管因素、药物是否发生结晶或沉淀、是否输液护理不当、是否存在导管松动、滑落或扭曲等观察项目的不同将其进行分组，经统计学分析结果显示，除了性别外，导管松动、滑落或扭曲及输液护理不当、药物发生结晶或沉淀及血管因素都是新生儿PICC置管发生堵管的高危因素。详见表1。

表1 不同组别的PICC置管新生儿堵管发生率比较

2.2 PICC 置管堵管原因我院164 例PICC 置管高危早产儿中，一共有10例发生堵管。对堵管原因进行分析可知，导致堵管的原因包括血管因素、输液护理不当因素、药物因素以及导管维护因素，具体见表2。

表2 高危早产儿PICC堵管原因分析

3 讨论

通过对堵管高危早产儿的相关资料进行分析，造成堵管的原因包括血管因素、药物因素以及输液护理不当与导管维护因素。为此，本研究对堵管原因进行了归纳总结，且找出了针对性的护理措施，具体如下。

3.1 高危早产儿PICC堵管原因分析（1）血管因素：高危早产儿血管管径较细，PICC 留置时间长，且导管长期漂浮在血管内，容易影响新生儿的血流，引发涡流，促使微血栓出现；在酸中毒、缺氧等疾病状态下，血液粘滞度会增加，促使其呈现为高凝状态，形成导管附壁血栓，堵管风险性增加；高危早产儿呼吸中枢尚未发育完全，突发性感染或者呼吸困难很容易促使其血管痉挛，导致PICC 导管内的血液回流，出现堵管现象。（2）药物因素：1）静脉营养：高危早产儿由于消化道发育不完善，需要输注静脉营养液。脂肪乳呈水包油的微小油滴状态，由于磷脂分子的特性导致脂肪颗粒凝聚；凝聚的脂肪乳颗粒有可能引起导管堵塞[5]。2）配伍禁忌：若配伍不当会引发药物结晶或沉淀，进入管腔后容易沉积在导管内壁上，管腔狭窄进而引发堵管，3）高浓度药物：因其分子颗粒较大，黏稠性较强，输液速度过慢，极易使液体黏附在管腔内而诱发堵管[6]。（3）导管维护：未定时冲封管、冲管（封管）技术不正确或封管液选择不当，容易导致封管时头端发生回血，进而发生堵管；补液过程中没有及时更换补液，也会促使血液回流凝固，造成堵管；输液过程中注射泵失灵或者不采用注射泵，都会导致血液回流凝固，造成堵管。

3.2 临床护理对策（1）人员培训：成立由护士长为组长、专科护士为组员的质控小组，对科室人员进行PICC 相关知识培训，包括：操作流程、换药流程、药物配伍禁忌以及导管维护。对导管护理每周进行质控，质控内容：换药流程、导管固定、冲封管规范等。（2）静脉选择：PICC置管前，充分评估高危早产儿的静脉条件，再选择最适宜的静脉。以往文献推荐PICC穿刺时首选上肢贵要静脉，但2021年《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南》[7]中推荐首选下肢静脉置管（大隐静脉）。（3）药物管理：输注粘滞性高的药物前后用0.9%氯化钠溶液进行冲管，此外，根据病情合理安排补液顺序，病情允许的情况下应先输注高浓度、高渗、高刺激性及高粘度药物，再输注低浓度、等渗、低刺激性及低粘度药物；熟练掌握药物配伍禁忌，存在药物配伍禁忌时需在两种药物之间使用0.9% 氯化钠溶液冲管，降低药物沉淀的发生。科室整理了《新生儿科常见药物配伍禁忌表》，并张贴在病房醒目位置，护士在更换补液时可以对照表格进行查找。（4）输液管理：PICC 输液时，采用静脉注射泵或静脉输液泵，严格控制输液速度，输液速度≥3 ml/h；此外，需加强输液巡视，避免输液中断或管道折叠、脱落等情况发生，及时更换补液，更换补液时需按压快进键快推0.5～1 ml 的液体，确保液体顺利进入管道；避免将其用于输注全血、抽血，以此来防止血液凝固之后出现堵管现象。（5）冲、封管：静脉输液前采用不小于10ml的注射器，抽取0.9%氯化钠溶液进行脉式冲管；连续补液期间用0.9%氯化钠溶液每隔8小时冲管一次；时间为09:00、17:00、01:00；补液中断或停止时，采用1～10 IU/mL 肝素液2～3ml 进行脉冲式正压封管。（6）固定方式：妥善固定，使用“C”型导管，早产儿皮下脂肪比较少，皮肤松弛，固定时避免圆盘与管道形成角度；保持敷料干燥，若出现潮湿、卷边等异常情况及时处理；更换敷贴时由下向上撕开，以免将导管带出；合理安置患儿体位，对关节处置管的患儿，适当约束，避免体位不当引起导管堵管。

4 结论

综上所述，高危早产儿PICC 发生堵管的原因是多方面的，护理人员对PICC知识的掌握、PICC置管前评估、导管维护等任何一个环节均可引起PICC 堵管。因此要加强护理人员的系统培训，成立PICC-QC 小组可以有效提高科室PICC 管理水平，减少非计划性拔管，延长导管的使用时间，达到减轻患者痛苦、减少经济浪费和保护外周血管的目的。