儿童颅咽管瘤术后血钠水平的波动及其与癫痫发作的关系

朱瑞芳，陆朋玮，李春德，宫剑，刘巍，田永吉

颅咽管瘤为儿童最常见的先天性肿瘤，也是鞍区肿瘤中最常见类型，占儿童鞍区肿瘤的50%，占儿童颅内肿瘤的9%～16%[1-3]。其虽为良性肿瘤，但由于肿瘤部位解剖结构复杂，手术操作难度高，术中易损伤下丘脑、垂体及周围正常组织，从而导致患儿术后极易出现内分泌功能障碍、水电解质紊乱及癫痫发作等并发症，影响患儿的术后恢复及远期预后，严重者可危及生命[4-5]。本研究对首都医科大学附属北京天坛医院小儿神经外科2018年6月—2019年6月手术治疗的74例颅咽管瘤患儿的临床资料进行回顾性分析；旨在探讨颅咽管瘤患儿术后血钠水平的波动及其与癫痫发作的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组74例患儿中，男51例，女23例；年龄4.3～10.3岁，中位年龄为6.4岁。其中颅咽管瘤为鞍膈下型30例、鞍上脑室底外型38例、鞍上脑室底内型6例，59例患儿(79.7%)存在肿瘤钙化。手术经蝶入路2例、经纵裂入路67例、经胼胝体穹窿间入路5例。术后经头颅MRI复查示，肿瘤全切除者56例(75.7%)，次全切除者18例(24.3%)。纳入标准：(1)年龄≤18岁；(2)结合临床表现、CT和MRI检查诊断为颅咽管瘤。排除标准：(1)术前存在惊厥或癫痫病史；(2)术后3 d内死亡或因其他原因出院者。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，患儿监护人均知情同意并签署手术知情同意书。

1.2 血钠值测定及分组标准 所有患儿术后当日、术后1～7 d均检测静脉血钠值，癫痫发作时临时加测1次血钠值。血钠值的正常范围为135～145 mmol/L，高钠血症诊断标准：血钠值>145 mmol/L，低钠血症诊断标准：血钠值<135 mmol/L。依据术后当日及术后1～7 d的血钠值将患儿分为4组，所有血钠值均在正常范围者为血钠正常组，持续性低钠血症者为低钠血症组，持续性高钠血症者为高钠血症组，既有高钠血症也有低钠血症者为交替异常组。

2 结 果

2.1 本组患儿术后血钠水平的变化 见图1。本组74例患儿术后当日及术后1～3 d的平均血钠值均在正常值范围；术后4～6 d的平均血钠值均低于正常值，以术后第4 d为低钠血症高发时间点；术后第7 d的平均血钠值恢复至正常水平。

图1 本组74例患儿术后血钠水平的变化

2.2 术后癫痫患儿的临床特征及血钠变化 本组74例患儿中术后发生癫痫者6例，癫痫发生率为8.1%；癫痫发作类型均为部分性发作，表现为意识丧失、局部肢体抽搐，持续时间为15～180 s。6例癫痫患儿中，癫痫发作于术后第1 d者1例、第4 d者1例、第5 d者4例；癫痫发作当日的血钠值为(121.00±2.83)mmol/L。6例患儿癫痫均发生于血钠从高血钠到低血钠下降期，波动范围为1～36 mmol/L，其中4例患儿癫痫发作前24 h内血钠波动范围>10 mmol/L(表1)。

表1 6例癫痫患儿癫痫发作时血钠值及发作前24 h内血钠的波动

2.3 术后不同血钠水平组患儿的癫痫发生率比较 74例患儿中，术后血钠水平交替异常组26例(35.1%)，其中发生癫痫者5例，癫痫发生率为19.2%；低钠血症者9例(12.2%)，发生癫痫者1例，癫痫发生率为11.1%；血钠水平正常者22例(29.7%)，高钠血症者17例(23.0%)，均无发生癫痫者。4组患儿的术后癫痫发生率比较，差异无统计学意义(χ2=5.563，P=0.090)。

2.4 典型病例 患儿女，6岁，因“多饮、多尿2年余，视力明显下降半个月余”于2017年12月入院。查体：意识清楚，精神差，左眼视力粗测明显下降，右眼视力粗测下降，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反应灵敏。影像学检查：(1)头颅CT，鞍上椭圆形低密度影，大小约为26 mm×25 mm，周边环绕壳状高密度影；(2)头颅MRI，蝶鞍增大，鞍底下陷，鞍内、鞍上可见团块状T1WI高信号、T2WI高信号影，信号尚均匀，边缘可见低T2信号，边界清楚，大小约22 mm×24 mm×35 mm，增强扫描示病灶周边线状强化、垂体柄显示不清、视交叉受压。临床诊断为颅咽管瘤。患儿在全身麻醉下，行冠切右额开颅经纵裂鞍区病变切除术。术中见肿瘤为囊实性，自鞍内向鞍上突起，将视交叉顶向上方，灰黄色囊液，囊内有沙粒样钙化；显微镜下全切除肿瘤及囊壁，肿瘤大小约25 mm×25 mm×35 mm。术后3 d内患儿血钠值波动于136～159 mmol/L；术后第4 d患儿出现癫痫发作，表现为意识丧失、嘴角抽动、两眼向右上方斜视，持续约30 s后缓解，无四肢抽搐、阵挛；即查血生化，血钠值为125 mmol/L；经过补钠治疗，患儿未再出现癫痫发作。术后1周患儿意识清楚，精神好，体温正常，伤口愈合良好，双侧视力较术前无明显变化；复查血常规、生化及腰穿脑脊液化验均在正常范围。术后复查颅脑MRI示肿瘤切除完整。术后15个月(2019年2月27日)随访，复查头颅MRI示肿瘤无复发(图2)。

A:术前T2WI； B:术前冠状位增强扫描； C：术前矢状位增强扫描； D：术前轴位增强扫描； E：术后T2WI； F：术后冠状位增强扫描； G:术后矢状位增强扫描； H：术后轴位增强扫描

3 讨 论

颅咽管瘤是儿童最常见的非神经上皮性颅内肿瘤[6]，病理改变以造釉细胞型为主，5～14岁为发病高峰年龄，52%～87%的患儿在术前出现身材矮小、性发育迟缓等内分泌障碍，62%～84%的患儿可出现视力下降、视野缺损[7]。

相当多的颅咽管瘤患儿在术后会出现“尿崩症(diabetes insipidus，DI)-低钠血症-尿崩症”的三相反应；且研究表明，这种现象在手术时间较长的患儿中更容易出现[8]。亦有研究认为儿童患者术后以持续性的低钠血症较为常见[9]。既往研究提出，第一阶段术后早期出现的DI可能与轴突休克及垂体后叶无法分泌抗利尿激素有关，导致体内血钠水平升高；第二阶段是抗利尿的阶段，可能是由于退化的轴突不受控制地释放抗利尿激素所致，此时血钠水平下降；在第三阶段，在所有储备的抗利尿激素释放耗尽后，DI再次出现，此时血钠水平又逐渐回升[9-10]。不论具体电解质紊乱形式如何，这种紊乱状态如果不及时纠正，可能导致严重并发症(如昏迷、癫痫、肾功能衰竭等)，患者死亡率高[8,11]。因此，儿童颅咽管瘤手术后在监测生命体征的基础上，严密监测水电解质代谢及内分泌功能，已经成为神经外科的诊疗常规。研究报道，术后血钠水平的波动可能诱发癫痫[12]；但是对于血钠波动程度与诱发癫痫的相关性及术后的高发时间点尚未见有报道。为此，本研究对颅咽管瘤患儿术后1周血钠波动情况及其与术后癫痫发作的关系进行分析，希望能够进一步加深对颅咽管瘤患儿术后水电解质紊乱及相关并发症的认识，做到术后精细化管理，加速患儿术后康复，降低并发症的发生率。

本研究显示，儿童颅咽管瘤患者术后1～3 d血钠处于正常水平，4～6 d进入低钠血症期，第4 d为低钠血症高发时间点，血钠波动情况与三相反应变化趋势相同。血钠代谢紊乱的发生机制与颅咽管瘤术后抗利尿激素水平波动有关[13]。既往研究表明，一般在术后3 d内，因手术创伤影响，下丘脑、垂体组织水肿，抗利尿激素分泌受抑制，血钠水平会暂时性升高；而术后3～8 d，下丘脑、垂体组织水肿逐渐消失，抗利尿激素与尿量水平逐渐恢复，患者则会逐渐表现出低血钠症[14]。而后，多数患者高血钠水平会慢慢恢复至正常，但也有部分患者发生永久性尿崩症[15]。根据本科室的临床治疗经验，不同时期的主要处理措施包括：(1)早期高钠血症，对于轻、中度高钠血症，补水以肠内为主，静脉输液为辅。静脉补充无钠液体时，尽量以低张糖为主，补液时注意输液速度，以20～40 滴/min为宜，不宜太快，防止增加心脏负荷；(2)中期低钠血症，按照“补钠限液”的原则，限制水入量(800～1 000 mL/d)，补钠、利尿，补充皮质醇替代激素，同时鉴别及排除少数的脑耗盐综合征(cerebrum salt wasting syndrome，CSWS)；(3)后期交替性血钠异常，应密切观察血电解质的变化，根据血电解质数值动态调整治疗方案。对于血钠波动不剧烈的患儿，每12 h检测一次血钠，如果患儿的血钠水平波动剧烈，可以考虑每6 h检测一次。总之，要避免血钠水平的剧烈波动，每24 h的血钠浓度变化以不>10 mmol/L为宜。切勿短期快速输入过多的高渗液体，以免造成患者脑损害甚至死亡。如为CSWS，则应补充钠盐，同时补充液体以扩容。

儿童颅咽管瘤患者术后可出现血钠正常、单纯性低钠血症、单纯性高钠血症、高钠与低钠交替异常等，各种血钠状态的发生率近25%。血钠在24 h内的急剧变化(>10 mmol/L)容易诱发癫痫，尤其是急剧的血钠浓度下降更易引发癫痫[16]。其机制可能是由于快速出现的血钠过低达到一定阈值后，使水快速进入细胞内，造成脑细胞水肿而出现抽搐或昏迷；而缓慢持续的血钠降低，脑细胞可以通过释放细胞内的Na+、K+及多种游离氨基酸而使细胞内渗透压下降，防止了脑水肿的发生。本研究临床经验表明，如患儿的血钠浓度呈下降趋势，则提示其可能从高钠血症期向低钠血症期转变；在血钠浓度降到140 mmol/L左右时，可适当给予等张氯化钠液体，以补充生理需要量，防止血钠水平迅速下降；因患儿快速进入低钠期，极易导致癫痫发作。故在术后应动态监测患儿的血钠浓度，以便早期发现血钠浓度异常，尽早进行干预，防止癫痫等并发症的发生。本组病例由于样本量的限制，有些指标未达到统计学差异，还有待于后续研究进行验证。

综上所述，颅咽管瘤患儿术后血钠水平紊乱者发生癫痫的可能性大；术后第4 d为低钠血症的高发时间点，低血钠水平容易诱发癫痫，临床应加强对患儿术后血电解质水平的动态监测。术后早期应慎重补充钠盐，术后4～6 d应慎重补充含糖溶液；同时做好癫痫发作的预防及处理措施，防止患儿因水、电解质紊乱及癫痫发作而导致不良预后。