矢量定位法细孔钻颅治疗基底节区脑出血的临床应用

孙学东，郑鲲鹏，尹娉，马芳州，王雅栋，刘潘潘，张建富，王亮，李壮志

高血压脑出血占急性脑血管病的20%～30%，具有病死率高、致残率高、并发症多等特点[1]；而高血压脑出血又以基底节区出血最为常见，约占70%。治疗基底节脑出血的重点是清除血肿，控制脑水肿的发展；因此手术干预已成为治疗基底节脑出血的有效方法，其中微创穿刺引流血肿为临床广泛应用的有效方式。传统的经额穿刺法在穿刺角度、穿刺深度方面很难精确掌控，往往需多次调管甚至反复穿刺，增加了脑损伤和出血的风险。为此，威海市立医院神经外科探索建立了头颅矢量定位模型，提高了穿刺成功率和准确性。本研究对该科于2018年2月—2020年3月，行矢量定位及传统定位法细孔钻颅治疗的40例高血压基底节出血患者的临床资料进行分析；以探讨矢量定位法细孔钻颅治疗基底节脑出血的效果及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例高血压基底节出血患者中男27例，女13例；年龄33～74岁，平均 54.8 岁；意识清醒者13例，嗜睡17例，浅昏迷10例。CT检查示，左侧基底节区出血19例，右侧基底节区出血21例，合并少量脑室出血11例。其中采用矢量定位经额细孔钻颅法穿刺引流血肿的患者20例(矢量组)，采用传统定位经额细孔钻颅穿刺引流血肿的患者20例(传统组)。矢量组与传统组患者的性别、年龄、术前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分、血肿量(用多田公式计算)、发病至手术时间的差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。纳入标准：(1)有明确高血压病史；(2)急诊头部CT检查示基底节区和(或)伴有少量脑室内出血，出血量30～60 mL；(3)发病后6～24 h内入院；(4)意识状态呈嗜睡或浅昏迷，GCS评分≥7分。排除标准：(1)合并严重心肺肾等器质性疾病；(2)合并凝血功能障碍或口服抗凝、抗血小板药物；(3)脑疝形成、深昏迷及生命体征不平稳；(4)可疑或确定颅内血管畸形、动脉瘤或脑肿瘤所致脑出血；(5)患者或其家属拒绝手术治疗。

表1 矢量组与传统组患者的临床资料比较

1.2 方法

A：标出中线及眉心上方7～8 cm所在的点； B：根据CT测量血肿中心与γ平面(即眉心上方7～8 cm所在的点)的距离m； C：根据CT在颞侧定位血肿中心位置O′点，并得到曲线a； D：确定穿刺方向即c线； E：计算穿刺深度c线值

1.2.2 手术方法 矢量组：根据矢量模型的数据在头部标识穿刺点、血肿腔中心、穿刺方向，计算出穿刺深度。传统组：根据CT扫描确定的血肿范围，沿发际内中心旁开3 cm或血肿最大截面额部(发际外)穿刺，穿刺深度预定为穿刺点至血肿腔中心的距离。穿刺成功或准确的判断标准为穿刺管盲端位于血肿腔中心±5 mm。两组患者均在CT室进行穿刺，操作前CT室用紫外线灯照射消毒30 min，轻度烦躁者使用冬眠合剂镇静。操作者及助手穿戴一次性无菌手术衣，严格无菌操作；常规消毒铺巾后，穿刺点局部浸润麻醉，快速细孔钻颅1个，用带有针芯的8F或10F脑室穿刺管(盲端至第一侧孔5 mm)缓慢自穿刺点进入血肿腔(穿刺深度按术前测量所得)，拔出针芯，见有血肿引流后，用一次性无菌巾覆盖手术野，立即行CT检查，评估穿刺准确率。未达到标准的可再次调管或再次调整穿刺方向，记录调管次数，直到穿刺管盲端到达或接近预期目标(每次CT检查都需及时更换覆盖手术野的一次性无菌巾)。穿刺成功后缓慢抽取血肿，第一次抽取不超过1/2的血肿量；再次CT检查确认穿刺管末端仍在血肿腔内，固定穿刺管，穿刺点局部使用碘伏棉球包裹穿刺管，无菌纱布覆盖。见穿刺管无明确新鲜出血后，通过其远端连接的无菌三通道悬阀向血肿腔内注射尿激酶2～3万U，夹管1.5～2 h，每日1次。

1.2.3 手术评价指标 (1)首次穿刺成功率或准确率；(2)术中调管次数；(3)穿刺道出血率；(4)血肿清除率，术后3 d复查CT，与术前CT检查结果进行比较，计算血肿清除率。

2 结 果

矢量组与传统组患者的手术效果评价指标比较，见表2。矢量组患者的首次穿刺成功率明显高于传统组，调管次数明显少于传统组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；而两组患者的穿刺道出血率和血肿清除率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨 论

基底节区脑出血是高血压脑出血中最常见的类型[2]。高血压患者的基底节供血动脉垂直从大脑中动脉上发出，并且长期处于高血压状态，血管壁极易发生纤维化病变；一旦受过度劳累、情绪波动等诱因刺激，基底节区穿支动脉血管所受压力激增，血管难以耐受发生破裂，导致脑出血的发生，血肿形成，颅内压升高，脑组织发生缺血缺氧致水肿、坏死，甚至脑疝形成[3]。脑出血对脑组织造成的损害主要表现为以下两方面[4-5]：(1)血肿压迫周围脑组织；(2)血肿分解产物对周围组织造成的毒性作用，引起脑组织海绵状变性坏死等继发性损害，从而导致不可逆的神经功能损害。内科保守治疗仅限于脱水及对并发症的处理，不能改善血肿形成的占位效应、高颅内压及脑疝形成等，存在一定的局限性。外科治疗的优势在于可早期有效清除血肿，缓解血肿所导致的脑组织压迫和脑水肿，抑制局部炎症反应；其治疗原则为及时清除血肿、降低颅内压、抑制血液渗出[6]。目前研究表明，对于有手术指征的高血压性基底节区脑出血患者，外科规范化治疗的疗效优于内科规范化治疗[7]。高血压性基底节区脑出血的手术方法主要包括：穿刺引流术(包括软管道、硬管道穿刺)、小骨窗血肿清除术(包括显微镜和神经内镜)、传统开颅手术等[8-12]。随着微创技术的不断发展和进步，其在临床脑出血治疗中已得到广泛应用。微创血肿穿刺引流术或钻孔引流术可及时有效减少血肿及脑水肿，降低其对周围神经组织的影响；因其有损伤小、操作简便[11]、疗效明显、并发症少等优点，已经成为治疗高血压基底节脑出血的重要手段。基底节脑出血的穿刺引流术可分为经颞穿刺和经额穿刺两种。经颞穿刺往往需经侧裂周围，而侧裂周围有密集的大脑中动脉分支及侧裂静脉属支，穿刺出血风险高。而经额穿刺，由于穿刺路径无重要的血管和神经功能区，安全性高[12]。因此目前对于基底节脑出血多选择经额穿刺引流。

表2 矢量组与传统组手术评价指标的比较例，%)

近几年来，随着有框和无框(机器人辅助)立体定位技术发展，对于血肿的经额定位的准确性和安全性逐渐提高，并发症也随之减少。但这些先进技术在广大基层医院因条件限制(设备、资质培训等)无法普及开展。经CT定位穿刺术因其操作简单、微创、安全等特点在基层医院得到普遍应用。但因为头颅是一个相对不规则的球体，无法直接较准确地应用CT检查的相关数据去计算穿刺的角度及深度；因此穿刺管位置往往不理想以及反复调管或穿刺导致脑出血的风险增高。为解决上述问题，本研究建立了头颅矢量定位模型，通过与采用传统经额穿刺的患者对比，采用矢量定位经额穿刺患者的首次穿刺成功率明显增高、调管次数明显减少，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结果表明矢量定位模型细孔钻颅法可有效提高基底节区脑出血穿刺的成功率和准确率，避免穿刺过程中的盲目性，减少了调管次数，从而降低对局部脑组织的损伤。

虽然本研究两组患者穿刺道出血率的差异无统计学意义(P>0.05)，但矢量组患者中穿刺道出血的患者例数少于传统组患者，分析可能与样本病例数较少有关。因理论上讲随着调管次数增多会增加穿刺道出血风险，下一步可扩大病例数研究进行比较。两组患者在血肿清除率的差异亦无统计学意义(P>0.05)，但两组患者的血肿清除率均大于75%，达到了手术治疗的预期目的。基底节区脑出血清除的效果取决于穿刺管盲端在血肿腔的位置，以及与配合使用尿激酶有关。因穿刺管盲端位于血肿腔中心，术中适当抽取胶冻样或酱油样血肿，可快速有效地减轻血肿压迫和降低颅内压[13]；而尿激酶是一种无抗原性纤溶酶原激活剂，有较强的溶解血肿作用[14]，并且无过敏反应，可局部反复使用，安全性好[15]。

分析本研究矢量定位法细孔钻颅穿刺血肿引流治疗基底节区脑出血的效果，有以下几点体会。(1)矢量定位模型的建立及数据测量最好由两人或多人合作，保证测量穿刺点及穿刺深度、方向等数据的可靠性；(2)穿刺点的选择在兼顾血肿最长轴平面的情况下，最好选择在眉心上方7～8 cm、中线旁开>3 cm的发际线内，此处既可以避开大脑镰旁的静脉腔隙和引流静脉，也避免了额部发际线外留有瘢痕，有利于美观；(3)对于血肿上下轴较长者，穿刺轴很难与血肿轴相平行，穿刺点可尽量接近血肿最大平面，以穿刺管盲端位于或接近血肿中心为目的，不宜多次调管，避免穿刺道出血或再出血；(4)操作过程需2人密切配合，钻孔过程中可以先垂直骨面，钻一小的固定孔，再调整穿刺的方向，以免骨孔的方向偏向内侧；(5)穿刺的深度最好以穿刺管的外侧口(常见穿刺管盲端居外侧孔5 mm)为起始点计算，避免置管位置超过最佳预测深度；(6)穿刺管盲端到达目标位置后，抽吸血肿不易过快，不可为了尽快抽出血块盲目增加负压，防止引发出血[16]。

综上所述，本研究通过建立矢量定位模型应用于基底节区脑出血穿刺引流术，优化了经额血肿定位穿刺技术，提高了穿刺的准确率，避免反复穿刺和调管，安全性高。对于初学者更容易掌握其定位要点及相关手术操作技巧，值得在广大基层医院的基底节区脑出血临床治疗中推广应用。