Ⅰ~ⅢB期胸段食管恶性肿瘤根治术后短期复发模式系列研究

张海 陈颖 吴波猛 何海权 林万里

【关键词】食管恶性肿瘤;根治性手术;失败;再程治疗

食管恶性肿瘤发病率及死亡率分别位居全球肿瘤的第七位和第六位，其中我国食管恶性肿瘤发病率及死亡率均高于全球平均水平，位居第五位，病理类型以鳞状细胞癌为主[1]。手术切除是目前无远处转移食管癌患者（cT1-3 N0-1 M0）的首选治疗方法。但对于手术治疗的食管癌患者，5年总生存期低，术后容易出现复发，预后不良。基于此，本文主要研究食管癌术后2年出现复发或转移病例进行分析，并与未出现复发或转移病例进行比较，探讨该类患者临床特性，为指导制定术前最佳治疗策略、术后辅助治疗、术后随访策略及失败后挽救性治疗策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2013年1月1日至2018年1月1日在本中心行食管癌根治手术826例患者的临床资料，以2年内出现复发或转移病例327例（研究组），并与未失败病例（2年内未明确复发病例）499例（对照组）进行比较。

纳入标准：（1）术前经电子胃镜明确胸段食管鳞状细胞癌患者;（2）术后康复出院（3）术后按肿瘤学随访或本研究开始前，能取得联系;（4）2年内三级甲等医院确诊出现局部复发或远处转移。

排除标准：（1）围术期死亡病例;（2）失访病例;（3）院外死亡，死亡原因未明病例。

1.2 主要观察指标

术前一般资料、术前治疗方案、手术方式、术后病理特征、术后辅助治疗方案、术后随访、治疗失败模式及挽救治疗措施。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以（x—±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。多项分类Logistic回归分析方法分析复发相关危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

观察组与对照组比较，一般资料显示，男性比例低于女性，低该年度本地区人均收入人群比例大，差异有统计学意义（P<0.05）;两组在年龄、肿瘤部位和肿瘤分期的构成比率上无显著差异（P>0.05），见表1。

2.2 两组术前和术后情况比较

观察组和对照组相比，在术前选择新辅助化疗/放疗、手术方式、术后病理分期、术后辅助化疗、术后辅助放疗和定期术后随访的构成比率上差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 兩组淋巴结清扫情况比较

观察组与对照组相比，淋巴结清扫枚数低于15枚的构成比率具有显著差异（P<0.05），见图1。

2.4 两组肿瘤复发与诊疗情况比较

两组治疗失败模式转移类型分布和挽救措施选择分布有显著差异（P<0.05），见图2。

3 讨论

手术切除是无远处转移食管癌患者（cT1-3 N0-1 M0）的优选治疗方法。总结本中心连续5年的外科手术方案，综合分析，对于拟行外科手术治疗食管癌的病例，合适的手术方案制定、规范淋巴结清扫是必须的，尤其是在外科手术学习曲线上升期，需要严格把握手术适应症及诊疗指南规范，同时对于术前临床分期T4或N2状态下患者，外科手术干预时机需要食管癌多学科团队协助组充分评估，目前大宗文献已证实，新辅助化疗联合外科手术和新辅助放化疗比单存直接外科手术预后指标更好，同时新辅助放化疗联合外科预后指标比新辅助化疗联合外科手术显示更有优势[2-3]。患者术后病理分期偏晚，术后辅助治疗不规范也是导致术后短期复发因素之一[4]。对于术中提示残留或术后病理T4，N+患者，而术前又未规范予新辅助治疗，建议术后辅助治疗，包括化疗或放化疗，进一步控制肿瘤，减少术后复发可能，延长患者5年OS[5]。此外，对于基层医院，患者的经济、文化水平一定程度上影响食管癌规范化治疗。患者术后肿瘤随访不规范，失访率高，是经济欠发达地区在食管恶性肿瘤规范化治疗的不足之处[6]。最后，食管癌术后复发情况中，淋巴结复发多见，对于局部淋巴结复发，需要进一步分出术野区淋巴结及非术野区淋巴结，通常经过积极治疗（局部/全身），往往取得较好预后，手术野外的淋巴结转移仍存在局部治疗后的治愈率[7]。而对于食管癌根治术后出现远处器官转移患者，目前暂无更优的治疗方案，食管癌多模式治疗/多学科协作可能有助患者良好预后[8]。

4 结论

手术切除是中早期食管癌患者优选治疗方法，外科手术技术在不断、手术适应症不断放宽，但在学习曲线初期，合适的手术方案制定、规范淋巴结清扫可予患者较好预后;积极的手术切除并不能改善N2状态下可手术食管鳞状细胞癌的生存率，术前建议新辅助化疗或放化疗，术后可以使用辅助治疗来改善患者预后;食管癌多学科协作管理模式可给患者更优的治疗;患者的经济、文化水平一定程度上影响食管癌规范化治疗;此外，就诊患者临床分期偏晚，术后肿瘤随访不规范，失访率高，是经济欠发达地区在食管恶性肿瘤规范化治疗的不足之处。