中药结合锁定接骨板内固定治疗肱骨近端骨折的疗效分析

汪顺富 石中东 程忠平 程春祥 何敏 罗可畏*

【关键词】肱骨近端骨折;中药;锁定肱骨近端接骨板

肱骨近端骨折临床上较常见，一般以老年患者居多，据统计有超过70%的肱骨近端骨折发生在60岁以上的患者，而且大部分因轻微的外伤可能会引发肱骨近端粉碎性骨折[1]。中医认为老年人发生肱骨近端骨折与骨质疏松有关，主要与肝肾脏相关，肾主骨、生髓藏精，为先天之本，肾精的盛衰与骨胳的生长代谢有密切的关系，各种因素导致肝肾亏虚，气血同源，骨无以充养，出现骨痿，同时老年患者一般都伴有肝肾亏虚，肾精亏虚，无以充骨生髓，骨髓空虚，易造成骨断筋伤;肝主筋，肝血不足则无以养筋，外邪会乘虚而入，血虚则无以养气，气无以温煦及推动，气血运行不畅，则导致瘀阻，瘀不去则血不通，骨失所养，因此仅轻微的暴力即可导致骨折发生[2]。该部位骨折的发生率明显增高的主要原因是现代人类平均寿命的延长，老年人患者常伴有骨质疏松，虽然部分肱骨近端骨折为无移位或轻度移位的骨折，可通过非手术治疗获得满意疗效，但目前仍有约20%较为复杂的肱骨近端粉碎性骨折须手术治疗，治疗上仍有很大困难，笔者从2014年4月至2020年12月采用锁定肱骨近端接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）固定肱骨近端骨折，结合中药（三期辨证治疗），进行临床疗效分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组89例中，术前常规行肩关节X线片及CT三维重建，根据Neer分型：二部分骨折26例，三部分骨折52例，四部分骨折11例。男38例女51例 年龄40～83（63.65±3.24）岁，均为休宁县总医院的住院患者，Neer[3]分型：将肱骨近端骨折分为四部分，Ⅰ型属一部分骨折，此型骨折骨折端轻度移位，多为一处骨折（如单一大结节骨折或小结节骨折及肱骨外科颈骨折等），也可是多处骨折，绝大多数患者属此类型骨折。Ⅱ型属于二部分骨折，此型骨折骨折端移位较明显，即为肱骨解剖颈骨折，骨折端移位一般大于l cm或成角大于45°。Ⅲ型骨折發生在肱骨骨干处，且移位明显 ，大于1 cm或成角大于45°，属于二部分骨折，也属肱骨外科颈骨折。若此型骨折伴大结节或小结节骨折，呈三块骨折块，分离移位明显，大于1 cm时，属于三部分骨折。若此型骨折伴大、小结节骨折，分离移位明显，大于1 cm，分成了四块骨碎块，就属于四部分骨折。Ⅳ型为单一的肱骨大结节撕脱性骨折，骨折块移位明显，大于1 cm。Ⅴ型为单一的肱骨小结节撕脱性骨折，移位明显，大于1 cm以上，属“二部分骨折”。如同时伴有移位明显的肱骨外科颈骨折，则属于“三部分骨折”。Ⅵ型为此型是肱骨近端骨折伴肩关节脱位，若二、三部分肱骨近端骨折伴关节脱位的患者中，肱骨头血液循环破坏少，坏死率低。但四部分骨折伴关节脱位时，肱骨头血液循环已破坏，肱骨头缺血坏死

率高[4]。

纳入标准：（1）符合肱骨近端骨折的诊断标准;（2）需切开复位内固定术治疗的患者;（3）治疗依从性良好的患者;（4）患者及家属同意接受治疗。

排除标准：（1）患有可能对造成影响疾病的患者;（2）患有精神疾病或认识障碍的患者;（3）依从性差、不能配合治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

患者一般采用臂丛麻醉，有的结合全麻，患者取仰卧位，患肩下方垫一软垫，常规消毒铺巾，经三角肌前外侧入路，切口从肩峰前外侧角的远端向下约8 cm，沿三角肌前中束间进入，避免损伤腋神经，有时给予分离皮片保护，暴露肱骨近端骨折端及关节囊，尽量少剥离骨膜及关节囊，避免骨折端散架，有时以肱二头肌肌腱沟为解剖标志，若粉碎性骨折以“三块复成两块，两块复成一块”的原则进行复位，用克氏针临时固定，C型臂X光机透视见骨折端对线对位良好，将锁定肱骨近端接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）放置外侧，先用一枚皮质螺丝钉在远端骨折端提拉复位，再用锁定螺丝钉固定，若肩袖连大结节向后移位，用可吸收线将肩袖缝合修补，活动关节，检查固定是否牢固，C型臂X光机透视检查骨折端位置良好，钢板位置正常，螺丝钉长度合适，冲洗切口，止血，切口内置引流管1根，缝合关节囊、逐层缝合筋膜、皮下组织，皮肤。患肢三角巾胸前悬呆固定。

1.2.2 中医中药

笔者采用了三期辨证治疗，初期（术后1～2周）以活血化瘀、消肿止痛为主，以桃红四物汤加减：桃仁10 g 、红花6 g、当归10 g、 生地12 g、白芍10 g、乳香6 g、没药6 g、川芎8 g、薏苡仁15 g、泽泻10 g、 防己10 g、忍冬藤10 g;中期（3～4周）以和营生新、接骨续筋为主，以续骨活血汤加减：当归10 g、赤芍8 g、白芍15 g、土鳖虫10 g、生地15 g、骨碎补10 g、煅自然铜10 g、续断12 g、落得打10 g、乳香6 g、没药6 g;后期 （术后1个月）以补益肝肾，强筋健骨，以壮筋养血汤加减：白芍20 g、当归10 g、川芎10 g、续断15 g、桂枝6 g、熟地12 g、牛膝10 g、土鳖虫10 g、补骨脂10 g、狗脊10 g、甘草5 g。

1.2.3 中医辨证论治

中医将骨折愈合过程概括分为早、中、晚3个阶段，早期：骨断筋伤，经脉受损，血不循经，溢于脉外，瘀积不散，不通则通，中医云：“瘀血不去，新血不生”，故以活血化瘀、行气止痛为主，以桃红四物汤加减;中期：瘀阻患处，消而未尽，断骨尚未连接，动则作痛，中期以和营生新、接骨续筋为主，以续骨活血汤加减;后期：气血不和，肝肾亏虚，断骨初步愈合，而不坚固，筋肉萎弱无力，后期以补益肝肾，强筋健骨，以壮筋养血汤加减。肾中精气不足，阴阳虚损，阴阳失衡，气血不通畅，皆可导致血瘀及骨质废萎。肾虚血瘀是骨质疏松性骨折的主要发病机理[5]，故补肾活血法是骨质疏松导致骨折疾病的标本同治之重要法则。

1.2.4 中药熏洗

后期采用中药熏洗联合护理干预，药物成分：桂枝10 g、伸筋草20 g、黄柏15 g、乳香6 g、红花8 g、威灵仙15 g、忍冬藤10 g、络石藤10 g、透骨草15 g，用开水浸泡后冷却，先可熏蒸，等一定温度后可用毛巾熏洗外敷，中药熏洗是一种安全有效的干预方法。中药熏洗通过皮肤毛孔中药渗透和温热刺激作用，起到舒通筋络，活血止痛，缓解关节挛缩[6] 。

1.2.5 康复治疗

（1）后期的康复治疗：后期的康复治疗至关重要，因骨折治疗的好坏不能单独依据骨折愈合情况来评价，最重要的是看患者的功能康复，这也是我们治疗的终极目标。所以临床上正确康复功能锻炼对于骨折术后后期关节功能的恢复有着重要的作用，同时会大大提高了肱骨近端骨折的治疗效果。

（2）康复教育与指导：功能康复训练需在医师和护士正确的指导下锻炼，但因为很多患者担忧通过康复功能锻炼后，会导致内固定物断裂、松动，造成骨折端再次移位，同时锻炼时引起疼痛，患者不愿意配合有效的功能康复锻炼，所以，术后正确的康复锻炼指导尤为重要。首先，我们需制定一套正确的康复锻炼计划，告知患者正确的康复功能锻炼治疗是整个治疗过程中非常重要的一个环节。1～2周内可行握拳、腕、肘关节稍屈伸锻炼，3周后行耸肩锻炼，4周后逐步行上举功能锻炼，内收型禁止内收，外展型禁止外展。目前科学技术不断发展，内固定物相当牢固，正确的康复功能锻炼时不会引起骨折端移位加重及内固定物断裂，但需在正确的指导下，有计划、有步骤地循序渐进的功能锻炼。患者进行的肱二头肌舒缩训练及握拳功能锻炼，同时促进血液循环，也会预防骨折后引起的骨质疏松症，大大提高了我们的后期治疗效果。

1.3 评估标准

依据Neer评分：总分100分，患者的疼痛情况35分，功能活动情况30分，关节活动情况25分，复位位置情况10分。治疗结果分为差、中、良、优，得分0～70分为差，得分71～79分為中，得分80～89分为良，得分90～100分为优。

2 结果

此治疗组89例肱骨近端粉碎性骨折的患者中二部分骨折26例，三部分骨折52例，四部分骨折11例;采用锁定肱骨近端接骨板（locking proximal humeral plate，LPHP）固定肱骨近端骨折，结合中药三期辨证治疗，获得随访，时间12～24个月，根据Neer评分进行评定，其中优46例，良35例，中8例，优良率91%，无1例坏死，切口均Ⅰ/甲级愈合，无钢板、螺钉断裂及螺钉松动，取得满意的临床效果。

3 讨论

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，临床上较为多见，国外资料统计肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，肱骨近端骨折的发生率与骨质疏松有明显关系[7]。随着社会经济的快速发展，人们的生活水平及生活质量也同时显著的提高，因此，特别是老年人，肱骨近端骨折发生率日趋增多。统计资料表明，骨质疏松是老年患者肱骨近端骨折发生率较高的主要原因[8]，因老年患者，常伴有骨质疏松，外伤后大部分患者会导致粉碎性骨折，治疗起来确实很困难，现在临床治疗方法较多，出现并发症较多，肱骨近端骨折的临床治疗要求同时也提高，但目前肱骨近端骨折治疗方案较多，如手法复位石膏托或小夹板外固定，经皮穿针、肱骨近端髓内钉以及肩关节置换都是可行的治疗方案。所以医师需要根据患者的骨折类型、骨折块的移位情况以及患者骨质质量等多种因素进行分析，从而确定有效的手术治疗方案。目前多数学者主张早期手术治疗可以提高老年人的生活质量，早期功能锻炼，有利于康复。LPHP是锁定内固定支架技术与传统的接触性动力加压钢板的完美结合，钢板的固定依靠自身的交锁结构来连接，钢板与骨骼之间有一定的间隙，改善了血运和骨膜的生长[9]。经三角肌入路也可有效暴露术野，减少组织损伤，防止头静脉损伤，避免切断部分三角肌在锁骨远端和肩峰的起点，避免广泛剥离三角肌，减轻了三角肌损伤，暴露直接，术中出血少等的优点[10]。但不管我们采用何种治疗方法，重视骨折术后正规的正确的康复功能锻炼是提高疗效的关键。本研究所选择的治疗方案既要减少影响骨折局部的稳定性和肩关节功能恢复，也要尽可能防止出现切口的感染、肱骨头缺血性坏死、创伤性关节炎[11]。骨折后期常导致脏腑、经络及气血的功能紊乱，不利骨骼愈合，正如：《中西汇通医经精义.上卷》“髓在骨内，髓足则骨强，所以能作强而才力过人也”，若骨髓失养，就会出现骨胳脆弱无力易骨折，如在《素问.气交变大论》中记载“善言气者，必彰于物”即气是世界的本原，是构成万物的最基本元素。《黄帝内经》指出“肾主骨生髓通于脑，肾藏精，精生髓”。《灵枢，本藏篇》中也记载“经脉者，所以行气血而荣阴阳，濡筋骨，利关节者也”，清.陈士铎《百病辩证录》说：“血不活着淤不去，淤不去则骨不能接也。”。现代临床上所采用的中医三期辨证用药原则其实就是古人对骨折用药的高度综合和规范化[12-13]。在整个治疗过程，也体现了中医整体的辨证论治。现代药理研究也证明了活血化瘀药物具有扩张血管，减少血小板聚集，降低了血液的粘稠度，改善血管通透性及血液循环，消除局部炎症，改善局部营养状况，促进组织修复、再生及骨骼的愈合。李岩[14]对肱骨近端骨折采用中医骨折三期辨证治疗效果分析，早期：给予活血化瘀、消肿止痛药物，中药成分：陈皮、乳香、红花、三七、当归等;中期：给予续骨舒筋药物，中药成分：骨碎补、续断、龙骨、黄芪、枸杞、党参、当归等;后期：给予滋补养肝、健骨强筋药物，中药成分：狗脊、杜仲、木瓜、、苏木等，不仅可以改善患者病情，提升治疗效果，同时也缩短住院时间和愈合时间，中医骨折三期治疗方案对肱骨近端骨折术后值得我们推广。同时，在治疗肱骨近端骨折的过程中更要防治骨质疏松加重，故需引导患者早期要适当的正确的康复功能锻炼，注意饮食的调控及结合中医药的治疗，可大大减少骨折疏松及坏死率。