定经汤加减、寿胎丸加减、氯米芬三者联合治疗多囊卵巢综合征的临床观察

莫小余 张玉到 庞艺虹 王燕兰

广东省湛江市第一中医医院妇产科，广东湛江 524043

多 囊 卵 巢 综 合 征（polycystic ovary syndrome，PCOS）的发病率近年来呈上升趋势[1]。诱发排卵是有生育需求PCOS 育龄妇女的最主要治疗手段[2]。氯米芬（clomiphene，CC）是一线促排卵药物[3]。定经汤可肝肾同治，补肾疏肝，乃中医经典调经种子助孕方[4]。寿胎丸有调理任督、温肾壮阳、改善子宫内膜容受性等多方面作用[5]，然而定经汤、寿胎丸、CC三者联合治疗PCOS 是否可获得更好的效果目前暂未阐明。本课题拟探讨定经汤加减、寿胎丸加减、CC 三者联合在PCOS 中的应用价值，以期为PCOS 患者的诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月至2020 年6 月湛江市第一中医医院（我院）收治的100 例PCOS 患者为研究对象。PCOS 的诊断依据《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[6]中的标准。纳入标准：①年龄20 ～40 岁；②有生育要求，有正常性生活且不孕时间1 年以上；③基础黄体生成素（luteinizing hormone，LH）＜10 U/L、基础LH/基础卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）＜2、雄激素正常、糖耐量正常这四个条件均符合。排除标准：①对本研究药物禁忌或过敏者；②输卵管、卵巢、生殖道、子宫、配偶精液、免疫等其他因素异常而导致不孕者；③合并内外科严重原发性或继发性疾病。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。所有PCOS 患者均签署知情同意书。本研究得到本院医学伦理委员会的批准（NO.2019X085）。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

对照组采用CC（广州康和药业有限公司，国药准字号H44021970）治疗：患者在月经周期第4 天开始口服CC，50 mg/d，连服5 d。观察组采用经汤加减、寿胎丸加减、CC 三者联合治疗，观察组服用CC的剂量、时间和疗程均与对照组相同。不同的是，观察组在月经干净后第1 天开始按照辨证论治和同病异治的原则给予定经汤（菟丝子20 g、白芍15 g、杜仲30 g、当归10 g、枸杞10 g、熟地黄10 g、山药20 g、茯苓20 g、荆芥10 g、柴胡10 g）加减治疗。伴有脾虚者，加用党参20 g、麸白术15 g，痰湿者加用浙贝母10 g、法半夏10 g，肝经湿热者加用夏枯草10 g。患者排卵后给予寿胎丸（菟丝子15 g、桑寄生10 g、续断阿胶10 g、党参15 g、白术15 g、茯苓30 g、续断10 g）加减治疗。伴有血虚者，加用当归10 g、白芍10 g；湿热者加用黄芩10 g。上述中药均购自江阴天江药业有限公司。两组治疗时间均为3 个月经周期。

1.3 观察指标及评价标准

治疗3 个月后评价两组疗效（显效、有效、无效）。疗效评价标准：有成熟卵泡排出，代谢指标、内分泌指标、临床症状、月经周期无异常，或者成功妊娠定义为显效；有1 ～2 次成熟卵泡排出，代谢指标、内分泌指标、临床症状、月经周期接近正常为有效；代谢指标、内分泌指标和临床症状无改善，排卵异常为无效[7]。在LH 到达峰值时检测两组的性激素[LH、FSH、雌二醇（Estradiol，E2）]水平。比较两组促排卵效果（LH 达峰值时子宫内膜厚度、成熟卵泡直径、卵泡成熟时间、优势卵泡数量、排卵）。统计两组临床妊娠情况和不良反应。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料和有序分类资料以[n（%）]表示，采用χ2检验和秩和检验。计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

两组疗效总体分布明显不同，观察组的疗效均明显好于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者疗效比较[n（%）]

表3 两组患者性激素水平比较（±s）

表3 两组患者性激素水平比较（±s）

组别 n E2（pmol/L） LH（mIU/ml） FSH（mIU/ml）治疗前 治疗后 t 值 P 值 治疗前 治疗后 t 值 P 值 治疗前 治疗后 t 值 P 值对照组 50 135.7±9.6 562.0±11.4 202.258 0.000 6.8±2.5 15.2±2.0 18.553 ＜0.001 6.3±1.5 9.7±1.4 11.717 0.000观察组 50 138.2±10.0 568.2±12.3 191.808 0.000 7.0±2.2 16.1±1.8 22.637 ＜0.001 5.9±1.3 10.4±1.7 14.868 0.000 t 值 1.275 2.614 0.425 2.365 1.425 2.248 P 值 0.205 0.010 0.672 0.020 0.157 0.027

2.2 两组患者性激素水平比较

两组治疗前的E2、LH 和FSH 浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两治疗后的E2、LH 和FSH 浓度均明显高于治疗前（P＜0.05）。观察组治疗后的E2、LH 和FSH 浓度均明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者促排卵效果和临床妊娠情况比较

观察组的LH 达峰值时子宫内膜厚度明显厚于对照组，成熟卵泡直径明显小于对照组，卵泡成熟时间明显短于对照组，临床妊娠构成比明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者促排卵效果和临床妊娠情况比较

2.4 两组患者不良反应比较

不良反应发生率在两组间的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未见卵巢过度刺激综合征和多胎妊娠。见表5。

表5 两组患者不良反应比较[n（%）]

3 讨论

天癸的产生是月经必不可少的物质，而肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭，故《傅青女主科》谓“经水出诸肾”，肝藏血，司血海，肝血旺盛，血海充盈，主注胞宫而为月经，若因七情六欲纷扰，肝失调达，疏泄失常，致气机郁结，胞宫血海不宁，月事不调，难以受孕。脾主运化水湿，脾气虚衰，运化失调，聚而成痰、阻滞冲任致不孕，所以不孕与肝、脾、肾三脏功能是否协调关系密切[8]。中医认为排卵、内膜生长关键是肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的平衡协调，其中肾起关键作用，补肝肾是治疗无排卵PCOS 的主要治疗原则，然而单纯西医促排卵没有从根本上调整患者的性轴功能，而中药联合西药可对人体神经内分泌性腺功能进行整合调节，阴阳平衡，脏腑协调，从而纠正PCOS 患者的内分泌紊乱状态，进而达到治疗PCOS 的目的[9]。

观察组的疗效均明显好于对照组，分析其机制可能如下，CC 虽然可以从受体水平干扰内源性雌激素的反馈作用，进而增加促性腺激素的释放和成熟卵泡的数量，并可以加快卵泡生长速度，但 CC 的抗雌激素作用可导致宫颈黏液变稠，从而影响精子前向运动、卵子质量、子宫内膜 DNA 合成、黄体功能、受精卵着床和胚胎质量，最终影响CC 的疗效[3]，而观察组采用的定经汤加减在经间期可调畅血脉、活血化瘀，在经后期又可以益精养血，具有 “补肝肾之精”“疏肝肾之气”，肝、肾、脾同治，精、气、血并调的效果，从而改善子宫内膜容受性，促进卵子的排出和胚胎着床[10]；排卵后采用的寿胎丸是“最善治流产之药”，可共奏补肾、活血、安胎，从而有效改善患者子宫的血液循环，调节组织代谢，增强卵巢、垂体促黄体功能，调节患者免疫系统等，因此可明显增加疗效[11]。

两组治疗后的E2、LH 和FSH 浓度均明显高于治疗前，分析其机制可能与CC 是一种三苯乙烯衍生物，具有雌激素特性，能竞争性结合垂体的内源性雌激素受体，干扰内源性雌激素对下丘脑垂体的负反馈抑制，从而使E2、FSH、LH 的分泌增加有关[12]。观察组治疗后的E2、LH 和FSH 浓度均明显高于对照组，分析其机制可能如下：定经汤可肝肾同治，补肾疏肝，其可通过调节下丘脑- 垂体- 卵巢、肾上腺、甲状腺的功能，提高体内激素受体亲和力，从而增加内源性雌激素的分泌和降低雄激素的水平[10，13]。

观察组的LH 达峰值时子宫内膜厚度明显厚于对照组，分析原因可能如下，定经汤和寿胎丸均是补肾代表方，均可调整肾-天癸-冲任-胞宫之间功能的平衡，能显著提高子宫内膜雌激素受体含量以及雌激素对子宫的效应，进而促进子宫内膜发育，改善内膜厚度[9]。与对照组比较，观察组的成熟卵泡直径明显小，卵泡成熟时间明显短，分析其机制可能如下，①肾为先天之本，五脏六腑之根，肾虚会导致卵泡的生长、发育、成熟和排出障碍。胞宫内精血在月经后期相对空虚，此时补肾之精血可促进卵泡发育和排出[14]。定经汤是补肝肾之精和舒肝肾之气之良方，因此可改善排卵障碍[8]。②性激素紊乱是PCOS 患者排卵障碍的直接原因[15]，而本研究观察组的E2、FSH、LH 浓度均明显高对照组，说明观察组在改善性激素紊乱方面优于对照组，因此观察组的排卵效果相对较好。观察组的临床妊娠构成比明显高于对照组，分析原因可能如下：①寿胎丸是中医临床保胎、安胎、固胎、养胎第一方，具有改善子宫内膜容受性等效果，因此可以改善CC 治疗不孕症时常见的高排卵、低妊娠现象[16]。②观察组的性激素水平明显好于对照组。

综上所述，经汤加减、寿胎丸加减、CC 三者联合治疗PCOS 可提高疗效、性激素水平、促排卵效果和临床妊娠率。