负压吸引对肺手术后康复效果的Meta分析

马 龙 李德生 张力为 孙清超

新疆医科大学第一附属医院胸外科，新疆乌鲁木齐 830054

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Web of science、Clinical trail、The Cochrane library、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网、维普期刊数据库等检索。检索时间为自建库起至2020 年10 月4 日，检索语种为中、英文。中文检索词：肺手术；胸腔闭式引流；负压吸引，英文检索词：Pulmonary Surgical;Randomized Controlled Trial;Mechanical Aspirations;Suction Drainage。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究对象：需要肺部手术的患者，诊断不做限制要求，手术方式包括气胸手术和肺段切除、肺叶切除术等；性别、民族不限。②文章类型为随机对照试验（randomized controlled trials，RCT），语种限于中、英文。不考虑是否采用分配隐藏或盲法。③文中试验组干预措施为负压引流（引流方式不限）；对照组为常规水封引流。④结局指标包括：术后并发症发生率、术后带管时间、气胸发生率、漏气时间、迁延漏气发生率、肺炎发生率、心肺并发症发生率、住院时间 。

1.2.2 排除标准 ①没有交待研究类型，干预措施与本研究内容不一致。②不能从文献中获取结局指标数据。③筛除重复发表的数据和文章，无法获取全文的文章，会议记录、综述、病例报告等文献类型。④研究对象排除标准：既往有胸部手术史及术前行新辅助化疗的患者（考虑胸腔粘连严重），有严重心脑血管疾病或肝肾功能障碍等不能耐受手术者。

1.3 检索策略

数据归纳处理由两位研究者单独完成（李德生、孙清超），汇总数据时出现了不一致的指标统计时共同讨论完成。通过排除标准及纳入标准严格筛选文献。使用统一的数据提取表（表1）来收集数据。

1.4 质量评价

根据Cochrane 系统评价员手册（version 5.0.2）偏倚风险评价工具进行评价：①是否采用随机分配的方法；②是否分组使医生和患者对自己所分配的组不可预知；③设计试验分配时不可知具体患者分配至具体组；④对测评者设盲；⑤结果数据是否有丢失或遗漏；⑥是否试验结果只选取了对研究结果有意义的进行汇报；⑦其他使得结果发生偏差的因素。从上述7 个指标分别评价每篇文献，并做出高风险、低风险、不清楚的判断。

1.5 统计学处理

应用Revman5.3 软件进行Meta 分析。结局指标中二分类变量采用相对危险度（RR）及其95%可信区间（CI）表示，连续性变量用均数差（MD）或标准化差值（SMD）及其95%CI描述。当I2＜50%， 认为各研究具有一致性，采用固定效应模型；当I2＞50%，认为各研究存在中等以上异质性，采用随机效应模型，并进一步采用敏感性分析或亚组分析寻找异质性来源。若异质性不可避免但数据稳定性高，进一步使用随机效应模型合并统计量；若异质性强同时结果稳定性不高，仅对该指标行描述性分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。运用漏斗图对发表偏倚进行评估。

2 结果

2.1 纳入研究基本信息

全部检索收集文献1387 篇，通过逐步筛选，最终纳入文献18 篇。见图1。

②胡塞尔现象学中的重要概念，“统摄”为动词，名词时采用“统觉”。在陌生感知中，“统觉”意味着“通过‘结对联想’而对他人、他我（alter ego）的意识”（倪梁康 2007：52）。

图1 文献筛选流程图

统计纳入2854 例观察对象，其中试验组1488 例，对照组1366 例。见表1。

2.2 纳入文献的质量评价结果

纳入的18 篇文献序列产生均符合随机分配，根据Cochrane 系统评价员手册（version 5.0.2）偏倚风险评价工具进行评价，应用Revman 5.3 软件逐篇评价得到文献质量评价比例图。见图2。

图2 Rev Man 5. 3 软件Cochrane 系统评价员手册（version 5.0.2）文献质量评价比例图

表1 纳入本研究文章的基本信息

进一步评价8 篇文章[6-8，10，11，13，14，19]分配隐藏（allocation concealment），11 篇研究[6-8，10，12，16，18-20，22，23]没有丢失结局数据采用意向性分析，11 篇文章[6-15，23]无选择性结局报告，7 篇文章[6-8，10，14，20，23]考虑无其他偏倚来源，得文献质量评价总结图。见图3。

图3 Rev Man 5. 3 软件Cochrane 系统评价员手册（version 5.0.2）文献质量评价总结图

2.3 Meta分析结果及异质性检验

2.3.1 术后迁延漏气发生率 6 篇文章[6，7，10，11，14，21]中数据统计了迁延漏气发生率，异质性检验（P=0.87，I2=0），采用固定效应模型[RR=0.97，95%CI（0.89，1.05）P=0.43] 差异无统计学意义（P＞0.05），肺术后加用负压引流对迁延漏气发生率无明显影响。见图4。

图4 迁延漏气发生率森林图

2.3.2 住院时间 10 篇研究[7，8，13，15-20，23]有平均住院时间的研究数据，异质性检验（P＜0.0001，I2=92%），固定效应模型换用随机效应模型[MD=-0.38，95%CI（-1.39，0.63）P=0.46]差异无统计学意义（P＞0.05），负压吸引对术后住院时间无影响。见图5。

图5 住院时间森林图

2.3.3 术后漏气时间 6 篇研究[6-8，13-15]报道了平均漏气时间，异质性检验（P＜0.000001，I2=98%），采用随机效应模型[MD=-0.23，95%CI（-2.57，2.10）P=0.84]差异无统计学意义（P＞0.05），系统评价结果显示，负压吸引和水封引流在漏气时间方面比较，差异无统计学意义。见图6。

图6 漏气时间森林图

2.3.4 术 后 带 管 时 间 14 篇 研 究[7-10，13-22]报道了平均带管时间，异质性检验（P＜0.00001，I2=97%），异质性大采用随机效应模型，系统评价结果显示[MD=-0.45，95%CI（-0.63，-0.28）P＜0.00001]差异有统计学意义（P＜0.05），加用负压吸引后可缩短带管时间。见图7。

图7 术后带管时间森林图

2.3.5 术后肺炎 6 篇研究[7，8，11，18-20]报告的术后肺炎，系统评价异质性检验（P=0.92，I2=0），采用固定效应模型[RR=0.60，95%CI（0.37，0.96）P=0.03]差异有统计学意义（P＜0.05），术后引流加用负压吸引存在优势。见图8。

图8 术后肺炎森林图

2.3.6 术后心肺并发症 6 篇研究[7，11，18，19，21，22]报告的心肺并发症，系统评价：异质性检验（P=0.15，I2=38%），用固定效应模型[RR=0.92，95%CI（0.62，1.36）P=0.67]差异无统计学意义（P＞0.05）。见图9。

图9 术后心肺并发症森林图

2.3.7 术 后气 胸 发生 率 8 篇 研 究[9，13，15，16，19-22]报告的气胸，进行系统评价：异质性检验（P=0.76，I2=0），采用固定效应模型[RR=0.48，95%CI（0.25，0.89）P=0.02]差异有统计学意义（P＜0.05），术后加用负压存在优势。见图10。

图10 气胸森林图

2.3.8 术后相关并发症发生率 对15 篇研究[6-8， 10-13， 16-23]报告进行系统评价后发现存在优势，加用负压引流降低了术后相关并发症发生率[RR=0.56，95%CI（0.47，0.68）] 差异有统计学意（P＜0.05），且异质性检验I2=7%，P=0.37 文献之间该指标同质性好，得出该结论稳定性高。见图11。

图11 术后相关并发症发生率森林图

2.3.9 亚组分析 对术后漏气时间进行2005 年前后发表分组，2005 年之前[7，13，15]支持常规引流漏气时间更有优势差异有统计学意义（P＜0.05），2005 年之后[6，8，14]数据支持负压引流在漏气时间更有优势差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因发现2005 年前后干预措施的区别为负压引流的方式，考虑是异质性的来源，合理的负压引流方式进行肺术后进行负压引流可以缩短肺术后漏气时间。见图12。

图12 Revman 5. 3 软件漏气时间亚组分析图

以中外文对住院时间进行亚组分析，结局发生转变，纳入的中文文献[16-21]系统评价后提示加用负压引流住院时间缩短差异有统计学意义（P＜0.05），外文[7，8，12，13，15]则差异有统计学意义（P＞0.05），说明纳入文献的语种是该住院时间指标异质性来源。见图13。

图13 Revman 5. 3 软件住院时间亚组分析图

对带管时间以文章质量评分进行分组，大于5 分的文章[7，8，10]系统评价提示加用负压引流可缩短带管时间且差异有统计学意义（P＜0.05），I2=0 稳定性高，3 ～4 分文献[13，14，18-20]I2＝97%且差异无统计学意义（P＞0.05），小于等于2 分文献[9，15-17，21，22]系统评价提示加用负压引流可缩短带管时间且差异有统计学意义（P＜0.05），I2＝62%，此结果稳定性差，考虑文章质量是该术后带管异质性来源。见图14。

图14 Revman 5. 3 软件带管时间亚组分析图

2.4 敏感性分析

对上述项评价结果敏感性分析（逐篇筛除法）进行效应量合并，I2未发生明显变化，效应量未发生波动，未发现导致异质性增加的单个研究，表明了研究结果稳定性。

2.5 发表偏倚

本文采用性别比例对纳入中的18 篇文献[6-23]进行漏斗图分析。漏斗图两侧数据分布具有对称性，提示结果受发表性偏倚的影响相对较小。见图15。

图15 Revman 5. 3 软件分析发表偏倚漏斗图

3 讨论

肺部术后是否加用负压吸引至今是一个值得讨论的问题，目前国际上没有达成共识，从这个讨论展开至今就不断地有临床研究者进行RCT 研究，但研究结果始终不尽相同。本文汇集所有国内外该讨论RCT 研究，提取研究中重要结局指标进行系统评价。结果表明，肺部术后加用负压引流可减少术后并发症、气胸及术后肺炎的发生率并缩短患者术后带管时间，差异均有统计学意义（P＜0.05）。但在漏气时间、迁延漏气发生率、心肺并发症发生率、住院时间方面方面效果无明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05）。

在AlessandroBrunelli等[7，10]研究中在排除积液，积气，住院时间等方面加用负压吸引并无优势，常规水封引流操作更为安全简便，故不提倡使用。甚至在Cerfolio 等[24]的研究中加用负压吸引会延长增加患者术后持续漏气的风险。但是在Francesco Leo 等[11，13]研究中结果表明，加用负压吸引后缩短了漏气的持续时间，并可缩短胸管拔除的时间。采用这种做法可能会降低术后相关并发症的发病率和降低住院费用。分析产生不同研究结果产生的原因。发现在不支持加用负压引流的研究中，大多数干预措施比较单一，单纯在术后加用持续的负压吸引（1 ～2 kPa），在支持加用负压吸引的研究中干预措施均有调整，形式包括，交替抽吸（隔夜抽吸和白天水封）、使用便携式抽吸装置、使用电子引流系统、使用颤振阀引流袋，或根据气流量和肺扩张程度建立更准确的胸膜抽吸策略。在这些更灵活使用负压吸引形式及设备的研究中，均使患者受益，不同程度的减少患者术后并发症的产生，加速肺复张，减少患者住院时间等。本文更新出与既往系统评价不同的研究结果，说明纳入的此类新的负压引流方式有力地影响着研究的结局。

目前缺少单纯持续负压引流与不同形式负压引流的临床随机对照实验，所以至今无法明确是否产生这种结局的转变是由于加用负压形式及设备的不同而产生的，这为今后临床研究工作提供了新的方向。在亚组分析中也看到了常规负压转变为更合理负压引流方式后术后漏气时间及住院时间也得到了缩短。甚至目前已有使用数字引流系统具有连续监测和记录的功能可用于预测漏气和胸管引流的持续时间[25]及无水负压吸引装置[26]，研究结果均有利于患者康复。可以展望当医疗设备的进步使得负压调整越来便利合理，相信会有越来越多肺部术后引流加用负压的优势将获益于患者。

本文的局限性：①由于胸膜腔内压力变化不稳定，可波动在（-50 cmH2O ～+20 cmH2O）[27]，除了术后患者自身胸腔压力波动，纳入研究的负压装置的选取以及吸引方式的选择不同，导致试验组结果异质性很高。②肺部的手术，手术医师技术差异对结果产生的影响很大。③因为是手术，此次荟萃分析纳入的文章无法实行单盲，双盲，在这种研究条件下很有可能会对研究作者产生发表偏倚。④研究没有分析进行的手术类型（楔形、节段切除、肺叶切除）；肺切除的位吻合部器实质的长度，及大小对患者的术后恢复情况也有着直接的影响。

综上所述，对肺手术后患者的胸腔闭式引流加用合理的负压吸引是存在优势的。在不增加漏气时间、迁延漏气发生率、心肺并发症发生率、住院时间的情况下，可以降低术后并发症、气胸及术后肺炎的发生率并减少患者术后带管时间，值得在临床上推广使患者收益。