PICC心电图定位在临床应用中的研究进展

黄 蕊，何本一，杨晓燕

经外周静脉置入中央静脉导管(peripherally insertedcentral venous catheter,PICC)的位置对于避免置管相关并发症的发生十分重要，异位置管可能导致导管漂移、静脉血栓或心律失常。目前PICC置管的定位有多种方式，如传统的胸部X线片定位、腔内心电图定位以及荧光染色定位等，而胸部X线片定位是最为广泛的定位方式，被称为PICC置管的“金标准”[1-2]。但是对于胸部X线片也存在一定的限制，异位导管由于需要调整，病人常反复暴露于X射线之下，同时对于置管后位置的定位会延迟病人疾病的治疗，以及反复操作可能导致血源性感染概率增加[3]。

根据美国静脉输液护理协会标准：目前PICC尖端理想的放置位置为上腔静脉的下1/3，上腔静脉与右心房连接处3～4 cm内[4]。异位导管放置在临床事件中达到9%～27%。如果导管尖端过高(位于上腔静脉中1/3或上1/3)可出现管道功能障碍和增加静脉血栓的风险，而导管尖端太低(位于右心房或心室)可导致心律失常、心脏壁损伤、三尖瓣功能损伤和障碍，以及心内血栓[5]。所以，对于PICC尖端位置的确定对病人后期治疗以及并发症的发生尤为重要。

19世纪80年代心电图(ECG)引导PICC置管首次用于麻醉手术病人中心静脉压的监测[6]，目前ECG引导PICC置管作为一种规范的技术手段，在各大医疗中心广泛开展。相对于传统的PICC置管方式，ECG引导下PICC的置管具有明显的优势，具体体现为精确度高、安全性高、费用花费少、操作时间短、学习周期短、后期可追踪性强等优势[7]。本研究总结了ECG引导PICC置管在目前临床上的应用，综述如下。

1 ECG定位下PICC置管的原理和意义

1.1 开展ECG定位下PICC置管的操作方法及原理 选用配备打印功能的三导联心电监护仪，波形显示设置为Ⅱ导联，置管前检测病人基础体表心电图。PICC专科护士严格按照置管流程，在B超引导下利用赛丁格技术穿刺成功，当导管送至“预测长度-5 cm”时，用一条两端带鳄鱼夹的无菌连接线，一端鳄鱼嘴夹RA导联线，另一端头夹住PICC支撑导丝尾端暴露处,把体表心电图转化为腔内心电图。抽取生理盐水20 mL缓慢匀速推注，缓慢送入导管，每送0.5～1.0 cm观察心电监护所显示的心电图有无P波及P波的形态、大小。利用导丝和生理盐水的导电性，以导丝作为探测电极可引导出腔内心电图。当P波逐渐增高，导管到达上腔静脉内，P波达到最高增幅时，腔内导管到达合适的位置[8]。P波是心房的除极波，其形态和振幅的改变可以反映出探测电极与窦房结起搏点之间的距离关系，借此达到对PICC尖端定位的目的[9]。

1.2 开展ECG定位下PICC置管的意义 ECG定位技术是目前最为推广的PICC置管方式，在心电监护的检测下可以及时了解置管整个过程的变化，同时相对于胸部X线片定位等传统的置管方式，ECG定位具有更为精确的定位模式。在一项临床ECG引导PICC置管定位的研究中，ECG引导的PICC置管较传统的置管操作，敏感性可以达到99.12%，特异性可达到100%[4,10]。

1.2.1 在精确度方面 ECG定位技术在置管精确操作上具有极大的优势，在对ECG引导PICC置管的5年研究中，其精确度与胸部X线片定位无异，甚至优于胸部X线片定位[11]。

1.2.2 在安全方面 ECG定位技术可以避免X射线的暴露，可以避免反复操作及胸部X线片导致的医疗资源浪费及时间的浪费。ECG引导PICC置管安全可靠，操作过程中持续监测心电图变化，确保操作安全，同时心脏发生心房颤动通常是因为器械刺激心房壁所致，ECG引导PICC置管可以定位尖端是否接近心房，从而避免与心房接触[5]。

1.2.3 其他方面 ECG定位技术操作迅速且简便，易于指导和学习，节省医疗费用和资源，可以在后期持续监测PICC尖端位置是否正确，以及急性病人可以快速得以治疗[12]。

2 ECG定位下PICC置管在临床病人中的应用

2.1 窦性P波病人PICC置管 PICC尖端的位置与ECG的变化呈现一定规律性。随着PICC尖端从上腔静脉不断插入，P波的振幅将逐渐增宽/增高，当到达上腔静脉与心房交界处时，P波达到最大振幅。如果PICC尖端继续插入心房，会出现P波偏向、双向以及反向表现[13](见图1)。提示ECG可以反映出PICC尖端位置。

2.2 肠外营养对ECG引导PICC置管的影响 在一项回顾性研究中发现，长期使用肠外营养配方的病人，当肠外营养液渗透压高于1 100 mOsm/L时，通过ECG引导PICC置管，41%的病人PICC尖端在不满意的位置，需要进一步调整，提示肠外营养液高渗状态下可能影响P波的改变，导致PICC位置偏差，需要行胸部X线片进一步明确PICC位置[15]。

2.3 心房颤动病人行ECG引导PICC置管 心房颤动病人因为P波缺失，一直被认为是ECG引导PICC置管的禁忌证。但大量研究显示，在心房颤动病人行ECG引导PICC置管时，随着置管深度的变化，ECG可出现f波形改变；当PICC尖端到达上腔静脉与右心房交界处时，f波振幅最大；继续深入至右心房时，f波可表现为双向波(见图2)。提示心房颤动病人PICC置管同样可以采用ECG引导[16-17]。

2.4 婴幼儿行ECG引导PICC置管 正确的PICC尖端位置对婴幼儿相当重要，错误的置管位置会导致大量的并发症。置管尖端离心房太低，可能发生心肌梗死、心律失常；置管离上腔静脉太高，可导致静脉血栓和心包炎。在婴幼儿中，胸部X线片过去被认为是确定置管位置的标准，目前对胸部X线片的定位解读上常存在困难，因为对于置管的放射标志线存在争议，婴儿气管隆突的位置常不在心包处，所以以气管隆突定位置管的尖端位置是不合适的。同时如果置管位置错误，需要反复地进行位置调整，增加射线的暴露。ECG引导PICC置管可代替胸部X线片定位置管，其准确性已被证实。同时对婴幼儿建议避免使用导丝引导法，盐水柱引导法对婴幼儿更为安全。有研究显示，可使用高渗盐水(4%氯化钠注射液)代替生理盐水(0.9%氯化钠注射液)，婴幼儿行ECG引导PICC置管需要进一步的临床数据支持[18-20]。

2.5 病态肥胖病人行ECG引导PICC置管 对于病态肥胖病人，通常需要特殊的护理措施以及特殊的体位，此时胸部X线片定位可能出现位置性偏差等。ECG引导PICC置管更有利于这类病人的置管，Bream等报道了1例ECG引导的PICC置管，通过比较前后病人ECG心电图的变化，确定成功将PICC置入指定位置，说明对于肥胖病人同样可以通过ECG引导PICC置入正确位置[21]。

3 ECG定位下PICC置管的禁忌证

3.1 PICC置管禁忌证

3.1.1 绝对禁忌证 ①潜在穿刺部位出现严重烧伤、烫伤或皮肤感染；②中央静脉阻塞，如上腔静脉综合征，置于锁骨下的起搏器可导致锁骨下静脉狭窄；③累及四肢的透析瘘；④血栓发生高风险疾病，如终末期肾病、慢性肾功能不全等。

3.1.2 相对禁忌证 ①先天性心脏病手术病人；②血液系统紊乱病人，包括血小板减少、凝血异常和高凝综合征等；④菌血症、败血症以及血培养阳性病人；⑤ PICC置管处曾行淋巴结清扫的乳腺癌根治术病人；⑥血管顺应性差的病人[3,22]。

3.2 ECG定位下PICC置管禁忌证 ECG引导的PICC置管不适用于P波不明显及无法辨认情况下的病人，同时还有在置管时P波无明显改变的病人[5]。目前大量临床操作显示心心房颤动动，由于无法辨别P波的出现，导致PICC操作困难，但越来越多的证据显示，f波在置管过程中可由于置管的深度变化，出现振幅的增高以及双向波，可以用于引导PICC的操作。心房扑动影响P波的观察，是ECG定位禁忌。在病人安装起搏器的条件下，不适用于ECG定位下PICC置管。有扩张型心肌病的病人也不适用于ECG定位下PICC置管。

4 结语

PICC置管的位置对于病人的治疗和导管相关并发症的发生至关重要。传统的置管方式采用胸部X线片定位，目前受到很多争议，包括射线暴露、医疗资源浪费、费时以及婴幼儿影像标志线的确定等。在一项纳入202例PICC置管病人中，其异位导管的临床事件占比可高达9%～27%[23]。ECG引导PICC置管的推广极大地弥补了传统置管方式的不足，其可操作性、精确性、安全性等特点使PICC在基层医院广泛的开展成为可能。同时ECG引导PICC置管在救助病患的同时，可以显著节约医疗成本，这些都体现出ECG引导PICC置管在临床上的优势。通过近年来对ECG引导PICC置管技术的临床研究，目前ECG引导PICC置管方式更为规范以及应用范围更为广泛，在临床上衍生出导管电极法和盐水柱法，在应用上普及在婴幼儿病人、病态肥胖病人以及心房颤动病人等特殊人群中。然而ECG引导PICC置管的限制主要存在于P波显示不清楚以及无法辨认P波的病人，同时置管时P波无变化的病人。对于这类人群要达到更为广泛的应用，需要进一步的临床探索以及方法的改进，使ECG引导PICC置管更具普遍性。