循证护理在重症急性胰腺炎病人中应用效果的Meta分析

郭春玲，黄乐清，冯丽颜，潘 璐

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)作为外科临床常见的急腹症之一，以腹痛、腹胀、发热等为主要临床表现。该病具有发病急、病情进展快、并发症多、致死率高等特点，临床上约有20%的病人出现病情危重，在疾病过程中发生局部或全身并发症，并出现一个或多个脏器功能衰竭，即重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。研究表明，重症急性胰腺炎病人即使给予及时干预及治疗，其仍有20%～30%的病死率[1]。

在循证医学思想的影响下出现了一种新的护理观念，即循证护理(evidence-based nursing,EBN)。其定义为护理人员在实施护理实践的过程中，审慎明确地将科研结论、临床经验以及病人意愿三者相互结合，获取证据，并进一步制定临床护理决策[2]。本次研究将采用Meta分析的方法，评价循证护理在重症急性胰腺炎病人中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索 通过检索中国知网数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库中关于循证护理对重症急性胰腺炎病人干预的随机对照试验，检索时间自建库至2019年11月。检索主题词包括循证护理、重症急性胰腺炎、随机对照试验。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究对象：临床诊断为重症急性胰腺炎的病人；年龄≥18岁；排除其他有明确原因引起腹痛的疾病，如急性胆管炎、急性胆囊炎、消化道穿孔、消化性溃疡等。②干预措施：试验组病人给予循证护理，对照组病人给予常规护理。③结局指标：主要结局指标包括病人住院时间、并发症发生率以及护理满意度，次要结局指标包括病死率及护理有效率。④研究类型：关于循证护理对重症急性胰腺炎病人干预的随机对照试验，文种限定为中文。

1.2.2 排除标准 包括重复发表的文献、个案报道、综述性文献、回顾性研究等；未包含主要结局指标或结局指标描述不全的文献；无法提供原始数据的文献。由2名研究员严格按照上述纳入与排除标准独立对文献进行筛选，过程中如存在分歧，则由第3位研究员参与讨论并协助判断。

1.3 文献偏倚风险评价 根据Cochrane系统评价指导手册5.1.0[3]中“偏倚风险评估”标准，由2名研究员将纳入的文献进行质量评价。

1.4 数据提取 数据提取范围包括纳入文献题目、第一作者、发表年份、研究对象年龄、研究样本量、干预措施方案、结局指标等。

1.5 统计学方法 采用Revman 5.3软件对数据进行提取和统计分析。对所有数据均采用点估计值及95%可信区间(confidence interval,CI)表示，定量资料采用均数差(mean difference,MD)，定性资料采用比值比(odds ratio,OR)进行比较。对纳入的研究采用χ2检验联合I2统计量进行异质性检验。若P<0.10，且I2>50%，说明纳入研究存在异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析；反之，则采用固定效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索策略，初步得到文献627篇，去除重复文献349篇；通过阅读文献题目及摘要排除文献215篇；进一步阅读全文排除文献48篇；最终纳入15项符合标准的随机对照试验。各纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究的偏倚风险评价(见图1)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 住院时间 15项研究[4-18]均报道了病人住院时间的差异，各研究间存在异质性(P<0.000 01,I2=95%)，通过逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，仍无法消除异质性，故选择随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，试验组病人住院时间短于对照组[MD=-5.98,95%CI(-7.05,-4.91),P<0.000 01]。见图2。

2.3.2 并发症发生率 15项研究[4-18]均报道了两组病人并发症发生率的差异，各项研究间不存在异质性(P=1.00,I2=0%)，Meta分析结果显示，试验组病人并发症发生率低于对照组[OR=0.21,95%CI(0.15,0.30),P<0.000 01]。见图3。

2.3.3 护理满意度 15项研究[4-18]均报道了两组病人护理满意度的差异，各项研究间不存在异质性(P=1.00,I2=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果显示，试验组病人护理满意度高于对照组[OR=7.22,95%CI(4.64,11.23),P<0.000 01]。见图4。

2.3.4 病死率 有4项研究[9，14，16-17]报道了两组病人病死率的差异，各项研究不存在异质性(P=0.84,I2=0%)。Meta分析结果显示，试验组病人病死率低于对照组[OR=0.09,95%CI=(0.02,0.34),P=0.000 4]。见图5。

2.3.5 护理有效率 7项研究[6-7，12-16]报道了护理有效率的差异，共574例病人。各项研究间不存在异质性(P=0.81,I2=0%)。Meta分析结果显示，试验组病人护理有效率高于对照组[OR=6.46,95%CI(3.37,12.37),P<0.000 01]。见图6。

3 讨论

重症急性胰腺炎是一种病因复杂、进展迅速、并发症多、病死率高的急腹症，由于人们生活及饮食习惯的改变，其发病率逐年上升。近年来相关文献报道，重症急性胰腺炎的发病率约为13～45/10万[19]。过度饮酒、胆管内存在结石、胰腺组织感染等均可诱发重症急性胰腺炎[20]。其可引起局部和全身并发症，包括胰腺假性囊肿、包裹性坏死、胰腺脓肿等，甚至出现全身炎症反应综合征、多脏器功能障碍及衰竭，危及病人生命。随着近年来的不断探索，对本病的临床治疗方案也在不断改进，明显降低了病人的病死率。与此同时，除了临床上不同的治疗手段外，有效的护理方案对重症急性胰腺炎病人也极为重要。临床研究表明，优质护理在重症胰腺炎病人中应用效果良好，能提高临床治疗效果和护理满意度，减少不良反应发生，改善病人生活质量[21]。循证护理是一种有证可循的新型护理方式，其通过证据、临床及病人相互结合，从临床实际及病人意愿出发，通过不同的科研结果寻找证据，最终得出最优的护理方案。通过循证护理，医护人员可提前预测病人及家属可能出现的问题，故能做好各项医疗准备工作，为病人提供优质、全面的护理服务；同时，护士能自身加强业务学习，以提升自身专业技能，增加护理水平，提升护理质量，为病人提供更有效的护理[22]。

本次Meta分析结果显示，应用循证护理干预后，试验组病人住院时间明显缩短，并发症发生率及病死率明显降低，同时病人的护理满意度及护理有效率明显升高。本次研究一共纳入15篇文献，均为国内随机对照试验，但大部分研究者均未提及研究过程中是否采用盲法及分配隐藏方法。此外，本次研究所纳入的文献均为小样本研究，且本研究仅对已发表的文献进行检索，对未发表或正在进行的试验存在漏检。最后，病人住院时间存在异质性且无法消除，考虑其很可能与不同医院治疗方案差异有关。以上所述，均可能导致研究存在偏倚，故仍需谨慎参考研究结果，日后仍需要更多大样本、多中心的临床试验进行更深入的研究。

综上所述，循证护理的整体应用效果优于常规护理，能更好地促进重症急性胰腺炎病人的康复。