助产士主导照护模式在初产妇自然分娩中的应用研究

赵梦媛

（南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473061）

近年来我国剖宫产率不断上升，世界卫生组织的研究报告显示，亚洲总剖宫产率为27.3%，其中以我国最高，为46.2%，超过世界卫生组织推荐上限（15%）的3 倍以上，居世界第一位[1]。剖宫产不仅增加产妇生产风险，对新生儿呼吸、免疫系统也有一定的影响。《中国妇女儿童发展纲要（2011—2020 年）》中指出，要促进自然分娩，降低剖宫产率[2]。

随着我国“二胎”政策的实施，临床上高龄、瘢痕子宫等高危孕产妇越来越多，这对助产士能力提出了更高要求。助产士主导照护模式是指由助产士监测产妇及其家庭在整个分娩过程中的生理、心理、精神及社会健康状况，为孕妇提供个体化的教育、咨询及产前照护服务，在产前、产时及产后进行连续性照护，将不必要的医疗技术干预控制到最小，能够识别且及时转诊需要产科或其他专家照护的孕产妇[3]。本研究借鉴国外助产士主导模式的流程，将助产士工作实践范围拓展至产前34 周及产后42 天，为正常孕产妇提供生理、心理等全方位照护服务，形成“助产士主导正常妊娠分娩”的模式。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017 年1 月至2020 年1 月在我校第一附属医院分娩的300 例初产妇，随机分为对照组（n=150）与实验组（n=150）。纳入标准：年龄23～30 岁，单胎，初产妇；无妊娠并发症及妊娠合并症等高危因素，孕34 周时经产科医生预计能经阴道自然分娩者；有意愿经阴道试产者。排除标准：有精神疾病及沟通障碍；孕妇及家属不愿意合作；在分娩过程中出现高危或异常情况，实行紧急剖宫产者。本研究通过医院伦理委员会审核。两组初产妇年龄、孕次、流产次数、工作、经济条件等一般情况无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 助产士在产前告知孕妇进行孕检、学习孕期保健知识，产时在各个产程给予指导，选择膀胱截石体位分娩，严密监测胎心、产妇体征，必要时实施会阴侧切。

1.2.2 实验组 采用助产士主导照护模式，本研究中助产士资历均为5 年以上，初级以上职称，在助产前统一进行培训。实行高低年资搭配，24 h 轮流工作于门诊、产房及社区，具体如下。

（1）产前服务：①课程教育。由助产士组成教学团队，开展专业的课程教育，包括自然分娩的产程特点、自我监测胎心方法、新生儿护理、母乳喂养等。课后建立微信群、QQ 群等线上交流渠道，能为孕妇在任何时间、任何地点进行答疑解惑。②模拟分娩。助产士向孕妇介绍产房环境、导乐助产士的基本情况、待产时的征兆及胎心监护、自由体位待产和分娩球的使用。第二产程产妇模拟在产床上的体位及感受，学习分娩技巧及与助产士的配合，了解胎儿娩出后的注意事项。整个分娩过程，助产士全程指导并陪伴训练，给予孕妇精神和情感上的支持，减轻她们对分娩的恐惧和焦虑。③孕期保健。助产士根据孕期保健指南为孕妇提供一对一的健康教育，包括营养均衡搭配、体重控制、锻炼方式、自然分娩益处等，具体到哪些食物富含钙、富含铁，哪些食物不能吃，哪些运动适合孕期。

（2）产时服务：①自由体位待产。助产士鼓励产妇在待产中自由选取分娩球、分娩凳、产床等行舒适体位。若产妇胎膜已破，但经评估确认胎头已衔接、胎心正常且阴道流水较少仍可采取自由体位。②家属协助。助产士对产妇家属进行陪产指导，主要负责照顾产妇日常生活。在产妇坐下时协助其抓扶床旁支架缓慢落座，并叮嘱其用力方向要与产轴一致；陪伴产妇适量走动，搀扶其在待产室附近慢行；睡觉时协助产妇取胎背同侧的侧卧位，并使其前胸尽可能贴近床面[4]。③拉玛泽呼吸减痛法。产妇第一产程宫口扩张2～3 cm 时，指导进行廓清式呼吸（以鼻深吸气再缓慢呼气，速度控制在7 次/min）；宫口扩张3～8 cm 时，指导进行浅慢加速呼吸（以鼻吸气，以口呼气，随子宫收缩频率同步呼吸频率）；宫口扩张8～10 cm 时，指导进行浅呼吸（保持胸部高位，微张口吸吐气，使气流在喉咙处发出“嘻”声）。进入第二产程时指导采用闭气用力呼吸（取半卧位，两腿分开，大量吸气后屏住，用力至胎头拨露）；胎头着冠时指导采用哈气呼吸（以嘴进行喘息式急促呼吸）[5]。

（3）产后服务：①床旁访视。住院期间，陪产及接生助产士向团队其他成员进行床旁交接班，密切观察子宫收缩和阴道出血情况。②家庭随访。在产后的第7、15、28 天分别到产妇家中进行访视，了解产妇子宫恢复情况，恶露排出情况，婴儿脐带、皮肤、大小便和母乳喂养等情况后，给予相应的评估和干预，并对存在抑郁、消极情绪的产妇进行心理疏导。③产后复查。产后42 天产妇到助产士门诊进行B 超复查及盆底肌功能训练，助产士对存在的问题进行随访和护理。助产士主导照护服务模式流程见图1。

图1 助产士主导照护服务模式流程

1.3 观察指标

1.3.1 分娩结局 自然分娩率、分娩镇痛率、会阴侧切率。

1.3.2 产妇分娩满意度 产后42 天向产妇发放自行设计的分娩满意度调查表，此问卷在参考国内外相关文献的基础上，通过专家咨询、预调查后修订而成，重测信度为0.76，内部一致性Cronbachc’s α 为0.81。包括4 个维度，总共48 个条目。4 个维度分别是：助产技术、疼痛管理、人文关怀、孕产期保健。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，采用百分比、均数、标准差进行统计学描述，统计学分析采用t 检验、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 实验组和对照组的自然分娩率、分娩镇痛率、会阴侧切率比较（见表1）

2.2 实验组和对照组的产妇分娩满意度比较（见表2）

表2 实验组和对照组的产妇分娩满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 该模式能降低初产妇的剖宫产率、阴道分娩的会阴侧切率

表1 显示，实验组在自然分娩率上高于对照组，分娩镇痛率和会阴侧切率低于对照组。助产士主导照护模式强调以产妇为中心，与孕妇建立良好的信任关系，在产前、产时进行全方位无缝对接护理。助产士产前对孕妇进行个性化评估和指导，掌握孕妇的基本情况；通过模拟分娩改善了孕妇的分娩体验，降低她们对分娩的恐惧和焦虑;借助微信公众号、健康讲堂等途径向孕妇讲解孕期保健、自然分娩等知识，使她们对怀孕这一过程有一个清晰的认识，能够以积极、平和的心态渡过这段特殊时期。产时，助产士会根据产妇的产程快慢、宫颈口扩张、胎头下降来指导产妇使用拉玛泽呼吸减痛法，学会恰当的用力和放松；同时强调丈夫陪伴的重要性，在精神上给予产妇巨大的支持和帮助；通过音乐、热敷、按摩、自由体位分娩等方式增加产妇自然分娩的信心，使她们战胜自我，降低剖宫产率，减少阴道分娩的会阴侧切风险。

3.2 该模式能提高产妇分娩满意度

表2 显示，实验组在分娩满意度上高于对照组。对大多数女性来说，虽然知晓自然分娩的利弊，但分娩的疼痛还是让其望而却步。助产士主导照护模式需要在产前与孕妇建立依赖关系，指导她们适当做有氧运动，加强盆底肌肉、腹肌等的力量，为自然分娩做准备。分娩时恰当选用助产技术，采用自由体位分娩，利用分娩球、分娩凳等协助分娩，教会产妇根据产程特点，保持宫缩频率和呼吸频率一致，能有效进行深呼吸和用力，减轻生产痛苦。在整个过程中助产士要倾听、陪伴、尊重、接纳产妇，给予其更多人文关怀，充分满足产妇需求；同时强调丈夫陪伴的重要性，鼓励丈夫在生产时给予更多的支持和关心，这能明显减轻产妇的焦虑和恐惧，这些都有效提高了产妇的分娩满意度。

4 结语

随着我国经济不断发展，产妇需求也相应增加，这也要求助产士的工作从时间上延伸、地点上拓展、内容上丰富；在产前、产时、产后与产妇建立亲密的关系，改善产妇的分娩体验；从医院走向门诊、社区和家庭，将孕期保健知识、自然分娩要点等渗透在点滴中；不仅要做好身体上的照护，更要关注产妇的心理状况，疏导其消极情绪。然而目前助产士主导照护模式在我国还处于起步阶段，存在助产士学历职称低、数量少，职能范围不清，缺乏正规培训等问题。助产士主导照护模式对助产士的综合能力、心理素质等方面提出全新要求，总之，这是一个漫长的过程，需要社会的广泛关注和支持。