乳腺浸润性导管癌与不规则肿块型导管内乳头状瘤的MRI影像表现及特征比较

李华梅，阳光辉，张野，黄丽霞

(湖南省妇幼保健院介入放射科，长沙 410008)

乳腺疾病是发生于乳腺腺体、乳头、淋巴、血管等相关组织的疾病，包括乳腺恶性肿瘤、乳腺发育异常、乳腺炎症及乳腺良性病变等。乳腺疾病在临床极为常见，对女性健康及生活质量有较大影响，甚至可危害生命安全。近年来，由于环境及人们生活方式的改变，女性乳腺疾病发生率逐渐上升。乳腺癌作为一种乳腺腺上皮组织恶性肿瘤，在所有女性恶性肿瘤中占16.51%，已成为严重的公共卫生问题[1]。其中，浸润性导管癌是非特殊类型乳腺癌，其恶性程度较高，发展迅速；导管内乳头状瘤是临床常见的良性乳腺疾病，有癌变的可能，由于两者形态学特征及症状极为相似，在临床中易误诊，因此准确诊断、鉴别两种疾病具有重要意义[2]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是临床广泛运用的影像学检查方法，其通过核磁共振原理，根据物体内部不同结构环境中能量的衰减情况，明确构成这一物体原子核的位置和种类，从而绘制成物体内部的结构图像。本研究主要比较乳腺浸润性导管癌与不规则肿块型导管内乳头状瘤的MRI影像表现及特征。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年3月至2020年1月湖南省妇幼保健院收治的41例乳腺浸润性导管癌与31例不规则块型导管内乳头状瘤患者的病历资料，分别列为导管癌组与乳头状瘤组。纳入标准：①年龄≥18岁；②经病理检验证实；③单侧病变；④可配合检查；⑤病历资料完整。排除标准：①合并其他乳腺疾病；②精神疾病患者；③体内有金属植入物者；④妊娠期、哺乳期女性；⑤幽闭恐惧症患者。两组患者的年龄、患侧等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2方法 两组患者均于术前采用德国西门子公司生产的MAGNETOM Avanto 1.5 T磁共振扫描仪及配套的4通道乳腺相控阵线圈进行MRI检查。患者检查前摘除身上金属及磁性物品，检查时取俯卧位，使两侧乳腺自然下垂。实施常规T2加权成像(T2-weighted imaging，T2WI)序列扫描：矩阵320×224，重复时间5 300.0 ms，恢复时间59.0 ms，层厚4.0 mm，视野340 mm，层间距1 mm，激励次数1次。弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)扫描：矩阵128×128，重复时间5 900.0 ms，恢复时间54.0 ms，层厚4.0 mm，视野340 mm，层间距1 mm，扩散敏感因子1 000 m/mm2，激励次数1次。动态增强MRI(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)扫描：矩阵128×128，重复时间4.5 ms，恢复时间1.9 ms，层厚1.5 mm，视野360 mm，层间距3 mm，反转角10°，激励次数1次，先蒙片扫描1次，注射对比剂(轧喷酸葡胺)，速率2 mL/s，剂量0.2 mL/kg，注射对比剂后用20 mL 0.9%氯化钠溶液冲管，连续扫描8个时相。

图片后处理由2名具备丰富临床经验的医师完成，对病灶T2WI信号、边界、内部成分、象限分布、表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值、病灶直径及内部强化特征予以分析。根据生成的病灶时间-信号强度曲线(time-signal intensity curve，TIC)判断TIC类型，上升型：信号强度持续缓慢增强；平台型：信号强度于2～4 min达到高峰，延迟期无明显改变；流出型：信号强度于2～4 min达到高峰，其后降低超过15%。记录TIC达峰时间，计算最大增强斜率，即达峰点纵径与横径之比，峰值强化率=(增强峰值信号强度-注射对比剂前初始信号强度)/注射对比剂前初始信号强度×100%。

2 结 果

2.1两组MRI影像表现比较 两组患者病灶的T2WI信号、内部成分、象限分布比较差异无统计学意义(P>0.05)，其中乳头状瘤组中有2例患者伴边缘斑点状囊变区；导管癌组病灶以毛刺样边界为主(65.85%)，乳头状瘤组病灶以边界清楚为主(54.84%)，差异有统计学意义(P<0.01)；导管癌组的ADC值低于乳头状瘤组，病灶直径大于乳头状瘤组(P<0.01)。见表2。

2.2两组病灶内部强化特征比较 两组患者的病灶内部强化特征比较差异有统计学意义(χ2=13.671，P=0.003)，其中导管癌组向心性强化患者的比例最高(43.90%)，乳头状瘤组小环形强化患者比例最高(64.52%)。见表3。

2.3两组病灶TIC特征比较 两组患者的TIC类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，导管癌组的最大增强斜率低于乳头状瘤组，达峰时间长于乳头状瘤组，峰值强化率高于乳头状瘤组(P<0.01)。见表4。

2.4典型病例 乳腺浸润性导管癌：女，44岁，病灶部位右乳外上象限，T2WI呈不均匀高信号，DWI呈不均匀高信号，ADC值为0.833，中心不均匀强化，TIC呈流出型，见图1。不规则肿块型导管内乳头状瘤：女，31岁，病灶部位右乳外上象限，T2WI呈稍高信号，ADC值约为1.024，环形强化，TIC呈平台型，见图2。

表2 两组患者病灶的MRI影像表现比较

表3 两组患者的病灶内部强化特征比较 [例(%)]

3 讨 论

乳腺浸润性导管癌是乳腺癌中的常见病理类型，主要症状为乳腺肿块、乳头溢液及乳腺皮肤改变等，缺乏特异性表现[3]。乳腺导管内乳头状瘤作为一种发生在乳腺导管上皮的良性肿瘤，临床发病率较高，具有与乳腺浸润性导管癌相似的临床表现，如何准确对两者进行诊断、鉴别，一直是临床的研究重点[4]。MRI是在临床广泛应用的影像学检查方法，具有较高组织分辨能力，不受乳腺腺体限制，可对高位及深位病灶予以清晰显示，是目前临床常用的乳腺癌筛查手段之一[5-7]。

有学者认为，乳腺导管肿瘤的良恶性诊断具有一定难度，但对其影像学特征予以把握，重点关注不同MRI表现，可提高鉴别诊断的准确性[8]。本研究结果显示，两组患者病灶的象限分布与内部成分比较差异无统计学意义(P>0.05)，乳腺浸润性导管癌与不规则肿块型导管内乳头状瘤内部成分均以实性为主，病灶象限以上象限为主，但导管癌组中有6例患者病灶横跨2个象限，原因在于乳腺浸润性导管癌病灶缺乏包膜，加之癌细胞增殖异常，代谢速度较快，易出现跨越象限的生长方式；另一方面，乳头状瘤组中有2例患者伴边缘斑点状囊变区，而导管癌组无此表现，主要由于乳腺导管内乳头状瘤病灶体积相对较小，细胞生长过程中，可对终末导管产生一定程度堵塞，造成少量液体聚集。本研究中，导管癌组病灶边界清楚者较少，多表现为边界模糊与毛刺样，其中边界毛刺样患者占65.85%；而乳头状瘤组病灶边界清楚患者比例最高，且无边界毛刺样等恶性征征象，其原因为乳腺浸润性导管癌患者癌细胞在向外生长过程中突破基膜，侵犯邻近淋巴管、血管，从而造成周围结缔组织增生，最终出现纤维带，即为MRI影像表现中的毛刺样征象。有报道指出，乳腺浸润性导管癌患者T2WI序列信号特征多为等信号与稍高信号，且伴有ADC值下降[9-11]。本研究中，两组T2WI信号比较差异无统计学意义(P>0.05)；导管癌组的ADC值低于乳头状瘤组(P<0.01)，可能与乳腺浸润性导管癌患者癌细胞密度较大，增殖异常，细胞外间隙相对较小，水分子扩散明显受限有关[12]。病灶体积方面，导管癌组病灶直径明显大于乳头状瘤组，主要与乳腺浸润性导管癌细胞增殖迅速有关。

表4 两组患者的病灶TIC特征比较

1a：T2加权成像图像；1b：弥散加权成像图像；1c：动态增强磁共振成像图像

2a：T2加权成像图像；2b：弥散加权成像图像；2c：动态增强磁共振成像图像

在乳腺疾病诊断、鉴别中，仅通过MRI平扫，易出现漏诊、误诊，由于乳腺肿瘤属典型血管依赖性疾病，微血管形成与肿瘤生长、浸润、转移存在紧密联系，因此全面掌握微血管信息具有重要价值[13]。DCE-MRI作为一种将形态学、血流动力学相结合的检查手段，可通过对比剂流过不同组织的时间，反映病灶微血管生成、分布情况[14-16]。有报道指出，向心性强化是乳腺恶性肿瘤最具特异性的征象之一[17]。本研究结果显示，导管癌组中向心性强化患者比例最高，乳头状瘤组则以小环形强化为主(P<0.01)，与上述报道结论相符，考虑原因为恶性肿瘤周边细胞增殖活跃，在血管生长因子趋化作用下，肿瘤边缘微血管通透性及密集度增加，而中心区域出现坏死、出血等改变，继而呈现该征象。MRI因具有无辐射、分辨率高、灵敏度高等优点，在乳腺疾病诊断中应用较广，但有学者认为，MRI检查特异度较低，对TIC为平台型的乳腺良恶性疾病的诊断、鉴别价值有限[18-19]。另有报道显示，导管内乳头状瘤因TIC类型与恶性病灶类似，故易被高估[20]。本研究中，两组患者的TIC类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，与上述报道结果相符，乳头状瘤组出现流出型病例可能与局部有恶变倾向病理检查未全面覆盖或测量时包含肉眼不能识别的血管有关。此外，本研究中导管癌组的最大增强斜率低于乳头状瘤组，达峰时间长于乳头状瘤组，峰值强化率高于乳头状瘤组(P<0.001)，与孙诗昀等[21]的研究结果相符。上述差异出原因在于乳腺浸润性导管癌与不规则肿块型导管内乳头状瘤具有不同的组织病理学结构。乳腺浸润性导管癌的主要病理特点为位于导管内的癌细胞在突破基膜后，向外浸润生长，在生长过程中血管内皮生长因子大量生成、释放，对新生毛细血管的形成产生诱导作用[22-23]。新生毛细血管相较于正常微血管具有更高的通透性与更大管径，且走行紊乱、迂曲；同时，新生毛细血管内皮细胞不连续，完整基膜相对缺乏，出现静脉瘘的概率较大，因此在检查中，对比剂注入后，流入血管较缓、数量较多，从而出现以向心性强化为主，TIC达峰时间较晚、峰值强化率较大、最大增强斜率较小的影像学特征。

综上所述，乳腺浸润性导管癌与不规则肿块型导管内乳头状瘤的MRI影像表现及特征具有一定差异，有利于两种疾病的诊断鉴别，但两者具有部分相似的MRI影像表现及特征，因此仍存在一定的局限性，可考虑与其他检查手段联合鉴别诊断。