超声引导下两点胸椎旁神经阻滞在老年肺癌根治术患者中的应用

祁占花，张建业，范卫玲

(青海省交通医院麻醉科,西宁 810000)

肺癌根治术是治疗肺癌的首选方案，但手术创伤较大，术后应激反应及疼痛显著，影响患者术后身体康复[1]。肺癌根治术中最常用的麻醉方式为全身麻醉，术中需大量使用镇痛性麻醉药物及镇静药物，虽能起到一定镇痛、镇静效果，但易导致患者术后痛觉敏感、认知功能障碍，造成不良预后[2-3]。因此，寻求更加安全、有效的辅助麻醉方法尤为关键。相关研究证实，胸椎旁神经阻滞在胸腔手术中具有良好的镇痛效果，其原因是胸腔镜手术的刺激性主要源自患侧胸壁损伤、胸腔闭式引流管及胸腔镜套管对胸壁的刺激，而胸椎旁神经阻滞可通过阻断刺激性应激源通过脊神经前支、肋神经背支及交通支信号的传导，继而发挥镇痛效果[4-6]；此外，胸椎旁神经阻滞还可借助超声仪器，在超声可视化引导下指引麻醉医师将局麻药物注射于胸椎旁间隙内，充分发挥阻滞效果[7]。但这种阻滞方案在老年肺癌根治术中的应用少见，是否会对患者血流动力学的稳定带来理想获益尚不明确。鉴于此，本研究观察超声引导下两点胸椎旁神经阻滞在肺癌根治术中对患者血流动力学、应激反应及术后镇痛的影响，以更好地指导临床。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2018年3月至2019年12月于青海省交通医院接受肺癌根治术治疗的91例老年肺癌患者的病历资料，其中48例传统全身麻醉患者纳入对照组，43例超声引导下两点胸椎旁神经阻滞患者纳入观察组。对照组男28例、女20例；年龄60～78岁，平均(67.4±4.1)岁；体重41～85 kg，平均(62.4±2.3) kg；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级22例。观察组男26例、女17例；年龄60～77岁，平均(67.4±4.2)岁；体重42～87 kg，平均(62.5±2.4) kg；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级21例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得青海省交通医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入与纳入标准 纳入标准：①患者经组织活检确诊为肺癌；②术前均未接受相关治疗；③病历资料完整；④病历资料抽取及查阅均获得患者及其家属知情同意。排除标准：①合并其他心、肝、肾等重要脏器相关疾病的患者；②合并凝血功能异常及其他肿瘤疾病的患者；③既往有脊柱手术史的患者；④术前穿刺部位出现急性感染的患者。

1.3麻醉方法 手术麻醉操作均由本院同一名具有丰富经验的麻醉医师完成。两组患者术前常规禁食禁饮，入室后，开放静脉通道，常规检测血压、心率、心电图及脑电双频指数等指标，在局麻下经右侧内静脉和左桡动脉穿刺置管，检测动脉压。观察组在麻醉诱导前实施超声引导下两点胸椎旁神经阻滞，使用美国Sonosite公司生产的S-Nerve便携式超声仪，频率为6～15 MHz，准确定位胸椎旁间隙、横突及肋横突韧带，使用长10 cm的20 G穿刺针，选择T3～4和T5～6两个椎间隙穿刺，将局麻药0.5%罗哌卡因(山西普德药业有限公司生产，批号：20171054，规格：10 mL∶75 mg)5 mL分别注入两个间隙内，在超声下观察药物是否聚集在胸椎旁间隙，阻滞成功后实施麻醉诱导。麻醉诱导：静脉依次注射咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司生产，批号：20170568，规格：1 mL∶5 mg)0.05 mg/kg、依托咪酯(德国B.Braun Melsungen AG，批号：20170625，规格：10 mL∶20 mg)0.2 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：20171035，规格：1 mL∶50 μg)0.7 μg/kg、罗库溴铵(峨眉山通惠制药有限公司生产，批号：20180249，规格：2.5 mL∶25 mg)0.9 μg/kg。根据患者病变部位具体情况，选择右侧或左侧双腔导管置管，在纤维支气管镜检查无误后行机械通气，潮气量为6～8 mL/kg，通气频率为12次/min，呼吸比为1∶2，氧流量为3 L/min，呼气末二氧化碳分压为30～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：吸入1%～3%七氟烷[美国科研生物(BIOYKSW)生产，批号：20180124]，维持脑电双频指数为40～60，静脉输入瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司生产，批号：20180125，规格：1 mg)0.05～0.20 μg/(kg·min)，并间断性静脉注射阿曲库铵[上药东英(江苏)药业有限公司生产，批号：20171865，规格：5 mg]0.05 mg/kg。对照组给予常规麻醉诱导，麻醉诱导方法及麻醉药物剂量均同观察组。

1.4观察指标 ①血流动力学：记录两组患者麻醉诱导前(T0)、胸腔镜套管置入后5 min(T1)、关闭胸腔即刻(T2)、术后2 h(T3)、术后6 h(T4)、术后24 h(T5)平均动脉压及心率变化情况。②应激反应：分别取患者T0、T2、T4、T5时点桡静脉血3 mL,以离心半径10 cm，3 000 r/min离心10 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清皮质醇及去甲肾上腺素水平。③疼痛程度评估：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[8]评估患者术后2 h、4 h、12 h、24 h疼痛程度，VAS评分范围为0～10分。评分越高疼痛程度越严重。④不良反应：记录患者术后48 h内恶心、低血压、皮肤瘙痒、头晕等不良反应发生情况。

2 结 果

2.1两组患者血流动力学指标比较 不同时点间平均动脉压、心率的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间平均动脉压、心率的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；平均动脉压、心率存在交互作用(P<0.01)，两组患者T1时点平均动脉压、心率低于T0时点，T2时点开始回升，并在T3、T4、T5呈逐渐升高趋势，但观察组T2、T3、T4、T5的平均动脉压、心率均低于对照组。见表1。

表1 两组老年肺癌患者不同时点间血流动力学指标比较

2.2两组患者应激反应指标比较 不同时点间皮质醇、去甲肾上腺素的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间皮质醇、去甲肾上腺素的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；皮质醇、去甲肾上腺素存在交互作用(P<0.01)，T2、T4、T5时点两组患者皮质醇、去甲肾上腺素水平呈升高趋势，观察组各时点皮质醇、去甲肾上腺素水平均低于对照组。见表2。

表2 两组老年肺癌患者不同时点间应激反应指标比较

2.3两组患者疼痛程度比较 不同时点间VAS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；不考虑测量时间，两组间VAS评分的主效应差异有统计学意义(P<0.01)；VAS评分存在交互作用(P<0.01)，术后2 h、4 h、12 h、24 h两组VAS评分呈降低趋势，观察组各时点VAS评分均低于对照组。见表3。

表3 两组老年肺癌患者术后不同时点间VAS评分比较 (分，

2.4两组患者不良反应发生率比较 两组术后48 h恶心呕吐、头晕、低血压及皮肤瘙痒的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组老年肺癌患者术后不良反应发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

胸椎旁神经阻滞已被广泛应用于胸外科的手术治疗[9]。胸椎旁神经阻滞主要通过将局部药物注射于椎间旁间隙内，作用于脊神经根而达到镇痛目的[10]。胸椎旁间隙注入的麻醉药物沿着间隙向头尾、尾侧不断扩散，作用于患侧周围多个节段的远端、感觉及交感神经纤维，继而缓解分布于各区域胸腹壁及内脏的疼痛[11-12]。而超声引导能够在可视条件下完成神经阻滞，能准确定位穿刺位置，不仅可以提高穿刺成功率，还可有效提高阻滞效果[13]。

本研究结果显示，观察组T2、T3、T3、T5平均动脉压及心率较虽较T0升高，但变化幅度小于对照组，表明老年肺癌根治术应用超声引导下两点胸椎旁神经阻滞可有效阻断术中伤害刺激源的传播，减轻患者术中应激反应，更利于维持手术过程中血流动力学的稳定。分析其原因为超声引导下进行胸椎旁神经阻滞，能够在可视化条件下将麻醉药物精准注入胸椎旁间隙内，达到充分阻滞的目的，利于阻滞术中刺激信号传导，降低机体应激反应，维持患者术中血流动力学的稳定。

胸腔镜下肺癌根治术中涉及肌肉、肋骨、胸膜等组织器官的损伤，这些损伤均会导致机出现不同程度的应激反应，适当的应激反应能够减少不良刺激对机体造成的损伤，但过度的应激反应则会影响正常功能代谢，不利于术后康复进程[14-15]。手术创伤及术后切口疼痛是造成应激反应的应激源，可促使交感神经及垂体-肾上腺皮质系统分泌大量的儿茶酚胺、皮质醇及去甲肾上腺素等[16]。皮质醇是由肾上腺皮质合成的一种应激激素，具有调节水钠代谢及增强机体耐受性的作用，皮质醇在血清中较稳定，不易受麻醉药物的影响，故常作为评估机体应激反应的敏感指标[17-18]。去甲肾上腺素是由肾上腺髓质合成的一种应激激素类物质，其水平变化受交感神经活性的影响，而手术创伤会增加交感神经兴奋性，故去甲肾上腺素也是一种主要的应激反应评估指标[19-20]。本研究结果显示，两组患者围手术期各时点血清皮质醇、去甲肾上腺素水平均高于T0，但观察组低于对照组。说明超声引导下两点胸椎旁神经阻滞可减轻老年肺癌根治术带来的应激反应。

肺癌根治术后疼痛是一种急性疼痛，多通过外周及中枢神经相互作用产生，是患者感知伤害刺激时而产生的痛觉[21-22]。而疼痛的产生主要经过胶质细胞激活参与突触前/后神经元细胞间信号的传导及调节，因此阻断疼痛信号的传导及传递过程、增强患者对疼痛的调控能力是术后多模式阵痛的理论基础[23]。而超声引导下两点胸椎旁神经阻滞则能够通过阻断伤害性刺激信号通路的传导，降低疼痛阈值及中枢敏化，达到术后镇痛目的[24-25]。本研究结果显示，观察组术后各时点VAS评分均低于对照组，说明超声引导下两点胸椎旁神经阻滞可有效减轻患者术后疼痛程度，镇痛效果更好。此外，本研究结果还显示，两组术后各项不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明超声引导下两点胸椎旁神经阻的应用安全性好。但本研究也存在局限性，如纳入研究样本量较少、术后随访观察时间较短，未来仍需进行大样本研究，以进一步证实超声引导下两点胸椎旁神经阻滞在老年肺癌根治术中的应用价值，进而更好地指导临床。

综上所述，老年肺癌根治术患者应用超声引导下两点胸椎旁神经阻滞麻醉，可降低围术期应激反应，稳定术中血流动力学，降低术后疼痛程度，且安全性较高。