某院门急诊处方前置审核系统的运行和效果分析
2021-05-08闫雪连索子强
闫雪连，索子强
北京丰台医院药剂科，北京 100070
药师是医院中处方审核工作的第一责任人，对处方各项内容进行逐一审核为药师的本职工作。 门急诊中最为显著的特点之一就是患者多而杂，因此对药师在处方干预上的准确性、有效性要求较高[1]。现在科技技术正处于飞速发展阶段，为辅助药师开展处方审核工作，可将相关科技性的信息系统应用进医疗机构[2-3]。先由信息系统对处方进行初步审核，针对无法审核的内容或未通过的不合理处方，再由药师进行二次人工审核，最终使审核通过的所有处方进入划价收费和调配环节。2019 年7月起，该院门急诊开始运行使用计算机处方前置审核信息系统并设置专人专岗。现对该院2019年7—12 月计算机处方前置审核信息系统的运行效果进行分析与总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
此次研究对象为该院门急诊2019 年7—12 月期间应用处方前置审核系统的处方。
1.2 方法
应用前依靠“处方事后点评”模式，医师在开具药方后由审方药师进行审核点评。应用后采用处方前置审核系统，处方前置审核系统的处方审核模式为“两审两拦截”审核模式。其中“两审”指的是门诊医生开具的处方需经过该系统的预审及审方药师的二次审核；“两拦截”指的是审方药师审核门诊医生开具的处方后发现问题可进行拦截，门诊医生开具的处方在审方药师端通过后，调配药师审核该处方后发现问题可进行二次拦截。
1.3 观察指标
观察每月系统的处方合格率、预审处方情况、医生端操作记录情况、药师端干预情况、系统审核的不合理处方情况。 其中处方合格率=判断为合理用药的处方数量/总处方的数量×100%；预审不合理率=系统预审问题处方数/系统预审处方总数×100%；医生提交前主动修改处方率=医生提交前主动修改处方数/系统预审处方数×100%；医生提交问题处方率=医生提交问题处方数/系统预审问题处方数×100%；提交药师审核率=提交药师审核数/系统审核处方总数×100%；药师干预率=药师干预处方数/提交药师审核处方数×100%；药师干预成功率=药师干预后医生同意的处方数/药师干预的处方数×100%。
1.4 统计方法
该次研究所获数据均采用SPSS 20.0 统计学软件处理。 计数资料用频数及百分比（%）表示。
2 结果
2.1 每月系统的处方合格率情况
该院处方合格率在前置审核系统上线前平均值为90.74%，上线后处方合格率平均值为98.13%。上线后每月处方合格率见表1。
表1 2019 年7—12 月系统的处方合格率情况
2.2 系统预审处方情况
“第一次审核”即为系统预审，根据处方前置审核系统提取的每月预审处方总数，以及系统预审的问题处方总数， 计算得出每月预审不合理率在3.45%～6.14%之间，预审待确认率在0.00%～6.76%，预审不合理率、预审待确认率逐月下降，说明系统指标的个性化规则维护逐渐完善。 具体数据见表2。
表2 2019 年7—12 月系统预审处方情况
2.3 医生端操作记录情况
“第一次拦截”指的是系统对不合理处方进行提示，医生提交前可以返回修改；“第二次审核”指的是医生提交问题处方后由审方药师进行人工审核。根据处方前置审核系统提取的相关数据，计算得出医生提交前主动修改的处方率由20.25%上升至75.01%，医生提交的问题处方率则由11.16%下降至5.47%。 具体数据见表3。
表3 2019 年7—12 月医生端操作记录情况
2.4 药师端干预情况
根据处方前置审核系统提取的数据，计算得出每月提交药师审核率由0.68%下降至0.19%、药师干预率平均为61.35%、药师干预成功率平均为46.1%。 具体数据见表4。
2.5 系统审核的不合理处方情况
2019 年7—12 月通过门急诊处方前置审核系统共处理495 260 张处方， 系统点评不合理处方6 470 张，人工点评后不合理处方为4 046 张，不合格率为0.82%，4 046 张不合理处方中，用法用量不合理处方最多，为2 108 张，占52.10%。 具体数据见表5。
3 讨论
3.1 系统预审不合理率呈下降趋势，系统预审待确认率逐步清零
预审问题处方指的是医生为患者开具且未生成纸质版处方，但经系统初次审核后存有问题的处方。 系统预审不合理率能直观地反映出每月问题处方的具体情况。预审不合理率和预审待确认率的下降，主要是系统数据库里普通规则条数不断增多与系统审核方式不断更新的结果。数据库普通规则主要包括药品的说明书信息、国内外文献、临床指南等相关数据。如果相关药品的数据信息不全，系统会预判该药物处方为不合理处方[4-5]。系统审核方式主要包括根据临床指南、药学工具书、专家共识等权威资料，结合临床实际情况，建立该院的个性化用药规则，更新系统审核方式。例如阿托伐他汀钙片与盐酸地尔硫卓片合用，因盐酸地尔硫卓为CYP3A4 酶抑制剂，会使阿托伐他汀血药浓度上升，增加不良反应发生率，系统会拦截两药合用。但实际临床中，阿托伐他汀日剂量不超过20 mg，就可以与盐酸地尔硫卓合用。 因此该院则修改规则，此类处方判定为适宜处方。
表4 2019 年7—12 月药师端干预情况
表5 系统审核的不合理处方情况
3.2 医生提交前主动修改处方率呈上升趋势，医生提交问题处方率呈下降趋势
医生提交前主动修改，是指当系统预审处方存在问题时，医生可主动选择返回修改其提示的相关问题处方。若医生忽略系统提示，选择强制提交处方，则必须将该不适宜处方提交到药师端，由审方药师二次审核。 而系统预审的问题处方，医生可选择主动返回修改或强制提交，因而系统预审问题处方数即为医生提交前主动返回修改处方数与医生提交问题处方数的总和[6-8]。
该次研究数据的变化趋势可以说明医生对处方前置审核工作的配合程度逐渐增强。在系统运行初期，一部分医生对前置审核工作接受和熟悉程度较低，当系统预审其处方不合理时，部分医生仍以侥幸的心理强制提交处方，不愿选择主动修改，直至审方药师干预后才返回修改。同时，医生提交前主动修改处方率的上升和医生提交问题处方率的下降，也说明处方前置审核系统在约束医生开方行为、保障用药安全方面起到了很大作用。
3.3 提交药师审核数逐步降低，药师干预率和药师干预成功率均比较低
药师干预成功，是指医生同意药师意见并选择返回修改处方。药师干预成功率可以体现医生对药师审核工作的认可和接受[9-10]。 通过以上数据表明，目前该院药师干预率和成功率比较低，且审核超时现象比较多，急需解决和提高。随着审核规则和药师水平的不断完善和提高，药师干预成功率会不断提高。例如羟基脲片，说明书适应症为对慢性粒细胞白血病（CML）有效，并可用于对马利兰耐药的CML；对黑色素瘤、肾癌、头颈部癌有一定疗效，与放疗联合对头颈部及宫颈鳞癌有效。 但在治疗血小板增多症方面，用法用量与说明书不符，属超说明书用药，并且已被专科证实。但药师在临床指南方面，掌握的不及时，药师干预意见医生不予采纳，药师干预率降低。由此可见，审方药师需要加强临床知识的学习，并且需要及时更新。
3.4 不合理处方情况分析
不合理处方的主要问题汇总为抗菌药物预防性应用疗程过长、联合用药易出现较多的不适宜情况、抗菌药物使用频次不合理、临床诊断与用药不符及重复用药问题等。因而在临床上要根据不合理处方的情况采取针对性的干预措施，合理使用抗菌药物，避免重复用药，用药要与临床诊断相符。例如一位患者在呼吸科因细菌感染使用头孢克肟分散片；患者又因尿道炎来到泌尿外科就诊，医生开具头孢呋辛酯，但药师发现这属于抗菌药物的重复使用，随即干预，并告知泌尿外科医生患者之前在呼吸科就诊时已经开具同类抗菌药物，无需再开具头孢呋辛酯。
3.5 前置审核系统的不足及完善
在引进使用前置审核系统之前，为让医师适应，需要对各科室医师进行相关的培训，但在系统运行前期，因医师对系统较为陌生，难免会在一定程度上对其诊疗进度造成影响，使患者的就诊时间有所延长，对于医院来讲，为解决医师在新系统使用期间出现的问题，软件工作人员及审方药师会相应增加，直接现场指导医师，沟通并传授相关的使用经验。 当医师能够熟练应用系统后，将该系统进行覆盖式推广，能够减少因处方不合理导致的各类问题，大大提升医师的工作效率[11]。
该院推广使用门急诊前置审核系统后，虽能在一定程度上降低问题处方的发生率，但仍存在难以全面覆盖患者临床资料的问题，针对该问题，建议可将HIS 系统与患者的电子病历进行联合应用，从而进一步完善前置审核系统，保证患者信息的完整与准确。
3.6 前置审核系统运行的行政支持
该次在医院内应用前置审核系统获得了该院行政部门的支持，并且还得到了药剂科、医务处等个部门专业技术人员的支持，对于处方用药的不合理情况，每周都会进行相应的点评并给出建议，若某一医师每周的问题处方较多，会通过院内办公系统进行公示，进一步引起医师重视并增加其责任心。
该院前置系统的应用，增进了临床科室与医师间的距离，同时发挥出了较大的医学服务作用，逐渐成为药剂科服务流程中的重要患者，不仅能够使药师的专业性得到充分的发挥，还能提升药师面对患者的服务热情。获得医院各科室医护人员及患者的好评认可的同时，也为我国后期医药卫生体制改革中药学服务方面提供新思路[12]。
4 小结
门急诊处方前置审核系统的应用，能够有效地促进合理用药，大幅提高了该院的处方合格率。 相比之前传统的处方审核和处方点评模式，合理用药监测系统+人工实时审核+定期全处方点评，更科学、合理、全面的规范了处方审核模式，有据可依、节约时间、释放人力。同时，也对审方药师提出了更高要求，药师需要不断地完善数据库药品规则、不断地加强自身能力建设、不断地更新系统软硬件资源、不断地规范审核制度，才能进一步提高处方前置审核的质量，提高合理用药水平，保障患者用药安全。
