某三甲妇幼儿医院严重不良反应的帕累托分析

吴雯，黄志毅，林秀贤

厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院），福建厦门 361001

药品不良反应（ADR）是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。自2011 年原卫生部颁布《药品不良反应报告和监测管理办法》以来，各级医疗机构对药品不良反应监测工作逐渐重视和加强，其中新的和严重的ADR 在药品安全性再评价中起着重要的作用，尤其是严重ADR 报告比例是衡量总体报告质量和可利用性的重要指标之一[1-2]。该院作为一所三甲妇儿专科医院，同时也是国家药品不良反应哨点医院之一，每年上报的ADR 中以妇女及儿童为主体对象， 数据具专科特色。为此，对该院2017—2018 年上报全国ADR 监测中心的报告进行汇总，筛选出严重的ADR 报告进行统计与帕累托（pareto）分析，以了解妇女、儿童ADR 发生的特点及规律，为促进临床合理用药，减少或避免严重不良反应的发生提供参考。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该院2017 年1 月—2018 年12 月上报至国家药品不良反应监测中心的ADR 数据，从中筛选出严重的ADR 报告共计303 份，其中已知严重的ADR290 份，新的严重的13 份。该研究通过了医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 判断标准 依据《药品不良反应报告和监测管理办法》中对严重ADR 的评定标准，严重的ADR 是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：①导致死亡；②危及生命；③致癌、致畸、致出生缺陷；④导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；⑤导致住院或者住院时间延长；⑥导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的[3]。

1.2.2 统计方法 采用Excel 与手工筛选的统计方法对303 份严重的ADR 报告，按照患者的年龄、性别、给药途径、引发ADR 的药品剂型与种类、ADR 累及器官-系统进行汇总统计。

1.2.3 数据处理 对药品品种和累及器官-系统进行归类，计算各分类引发ADR 的构成比及累计构成比，绘制帕累托图，依Pareto 原则，找出主要和次要影响因素，同时进行Pareto 分析。

2 结果

2.1 患者的基本情况

303 份报告中，男性33 例，女性270 例，男女比例为1:8.18， 且33 例男性均为儿童。 从年龄分布结构来看，10 岁以下患儿共52 例（占17.2%），以3 岁以下幼儿居多。10～19 岁年龄段未有严重的ADR 报告，20～49 岁年龄段的女性共192 例（占63.4%）是高发人群，50 岁以上女性共有59 例（占19.4%）。

2.2 引起ADR 的剂型与给药途径

ADR 报告中所涉及的药品剂型包括注射、口服和外用制剂，主要以注射剂型为主，共有281 例。 若一份ADR报告涉及多种给药途径时则分记例次，因此给药途径总例次达327 例。排名前三的分别是静脉滴注（199 例次）、皮下注射（50 例次）、静脉注射（23 例次），以上三种给药途径占总例次的83.2%。

2.3 ADR 涉及的药品种类

303 份严重ADR 所涉及的可疑药品按 《新编药物学》第17 版中的药物分类方法进行统计，可分为11 类，见表1。 依据各类药品引发ADR 的例数与累计构成比绘制帕累托图，见图1。

表1 303 份ADR 涉及的药品种类

图1 ADR 涉及药品种类的帕累托图

表2 ADR 累及器官或系统分布

由图1 可知，发生ADR 频率最高的是抗肿瘤药物，其次是激素及其相关药物，再则是抗感染药，依据帕累托原则，累计构成比在30%～80%区间的为主要因素A，在80%～90%的是次要因素B，以上三类品种则是构成严重ADR 的主、次要因素。肿瘤药物中ADR 发生较多的依次是多西他赛注射液、注射用环磷酰胺和表柔比星，骨髓抑制是抗肿瘤药最严重的血液学毒性[4-5]。性激素类药物中ADR 较多的有注射用重组人促黄体激素α、重组人绒促性素注射液、注射用尿促卵泡素，这些药品在辅助生殖技术中用于诱发排卵治疗，卵巢过度刺激综合征便是促排治疗过程中常见的严重并发症[6]。 抗感染药中发生ADR 多的以β 内酰胺类为主，临床上较常见皮肤和消化系统的损害。

2.4 ADR 累及器官/系统及临床典型表现

根据国家药品不良反应监测中心和CFDA 药品评价中心编译的《WHO 药品不良反应术语集》中规定的ADR累及器官-系统进行统计。 因一份不良反应可累及多个器官或系统损害，所以分次累计共有326 例。 各累及器官或系统的临床表现见表2，帕累托图见图2。

图2 ADR 累及器官或系统的帕累托图

由图2 可知，严重ADR 累及的系统或器官主要涉及血液、泌尿生殖与消化系统、皮肤及其附件，临床表现有骨髓抑制、卵巢过度刺激、恶心、腹泻、皮疹、瘙痒等症状，与本次统计的ADR 药品种类的主要及次要因素相对应。

3 讨论

综述所述，303 份严重ADR 发生的规律与特点从年龄分布来看，儿童集中于3 岁以下的幼儿，这与刘亚娟等[7-8]的研究报道一致，由于儿童其独特的生理特点，年龄越小的儿童中枢神经系统尚未发育完全、肝肾代谢功能不足、药物易透血脑屏障等这些因素均会增加ADR的发生概率。 而成人发生严重ADR 的年龄段集中于20～49 岁的女性，这与来该院就诊的人群和疾病特点有关。该院就诊的成年患者中以女性为主，且就诊的人群中以看计划生育、辅助生殖或妇科疾病的较多，在治疗过程中，使用性激素和化疗药物所占的比重大，联合用药情况多，这些原因可能导致ADR 发生的几率增加[9]。 从给药途径看，发生严重ADR 的剂型以注射剂型为主，其中静脉滴注是导致ADR 的主要方式，因静脉给药时药物无吸收过程直接进入体循环，血药浓度短时升高，药效快的同时发生ADR 的概率及严重程度也相应增加。 从ADR 涉及的可疑药品种类来看，抗肿瘤药和性激素类药是导致严重ADR 的主要影响因素，这两类药在女性生殖系统肿瘤化疗和辅助生殖技术的应用中临床常常联合使用同类的药物，这就容易导致药物在体内蓄积和ADR的叠加，引发严重ADR 的机率也随之升高。 从ADR 累及的系统看，严重的ADR 报告中涉及血液系统和生殖系统，这两大系统的不良反应严重且不易察觉，应引起临床足够的重视。

为此，临床在治疗过程中应特别关注以上不同年龄段的高危人群，对这些年龄段的患者应加强用药监测，遵循合理、个体化的给药原则，严格把控联合用药的指征，慎重选择联合用药的品种，才能有效保障患者的用药安全。在给药途径方面建议临床坚持“能口服不肌注，能肌注不静脉给药”的原则，合理地选择给药途径。若部分患者确实需要静脉给药，临床在使用药品前应详细询问患者的过敏史及用药史，同时对给药浓度、滴注速度进行严格的限定，以减少因操作不当引起的不良反应，在严格规范输液操作的同时还应注意药物间的相互作用与配伍禁忌。只有做好医、药、护的严密配合，才能有效降低ADR 的发生，最大限度地提高患者的用药安全[10]。

4 总结

通过对该院2017—2018 年度严重ADR 报告的pareto 分析与讨论，能及时了解妇女、儿童ADR 发生的规律及特点，直观地反映出引起严重ADR 相关的主、次要因素，从而采取有效的干预措施以促进临床安全合理的用药。