蚌埠市基本医疗保险慢性病就医现状及疾病负担研究

李磊，田瑞雪

蚌埠医学院第一附属医院医保办公室，安徽蚌埠 233004

慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease,NCD），简称慢性病，是一类起因隐匿、病程长且病情迁延不愈，病因复杂、健康损害及社会损害为特征的疾病概况总称[1]。 由于慢性病具有发病率高、病死率高、知晓率低、控制率低和疾病经济负担重等特点，对人类的生命健康产生重大威胁，已成为我国乃至世界所要面对的严峻问题[2]。

近年来，随着我国经济的快速发展、人们生活方式的巨大改变，人口老龄化的不断加剧以及疾病谱的变化，慢性病已经成为我国居民健康的头号威胁，患病率不断升高，患者的经济负担逐渐加重，慢性病医疗费用医保统筹基金支出逐年增多，给医疗保险的基金运行带来很大的风险。该研究以蚌埠市慢性病患者为研究对象，了解不同级别医疗机构慢性病患者的就诊情况、医疗费用、疾病负担情况等，并寻找影响因素，探讨慢性病管理模式以及通过医保支付方式改革途径形成慢性病患者分级诊疗的有序模式[3-5]。

1 慢性病的一般管理模式及补偿方式

目前，国内医疗保险基本实行的是市级统筹管理，慢性病的管理及基金支付大部门由各市医疗保障管理中心负责。各市对慢性病的管理模式及补偿方式主要包括3 种：①与各地居民的收入水平相挂钩，起付线或封顶线参考人均收入并设置合理的比例；②根据医疗费用的分布情况设置分不同费用段，以确定补偿水平；②对不同病种分别设置相应的起付线、封顶线及补偿比例[6-7]。国家卫生计生委下发的《2015 年卫生计生工作要点的通知》中明确指出：各地区应大力推进分级诊疗，加强区域医疗中心与社区卫生服务间的有序衔接，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的理想就医模式[8]。但由于各级医院功能定位、临床职业者专业能力、患者就医习惯、医保支付方式等问题，以双向转诊为重要内容的卫生资源整合困难重重，尚未取得明显实效[9]。即使经过多年改革，“基层首诊、双向转诊”的就医模式仅限于形式，医保差异化支付政策也并未真正起到引导患者理性就医的作用。 近年来，北京、上海等市通过组建“区域医疗联合体”，以期实现整合卫生资源，优化配置、提高使用效率的目的。厦门市实行的是差别化的医保报销政策，运用价格和医保支付杠杆加以引导慢性病患者到基础医疗机构就诊[10-12]，取得了一定成效。

2 蚌埠市医保中心关于慢性病的管理现状

蚌埠市医保中心从2007 年开始就将高血压、糖尿病、冠心病等35 个疾病列为门诊慢性病病种，规定：医保慢性病患者须在市辖区选择一家医院和一家药店作为自己就诊、取药的定点医院和药店，在其他医院或药店就诊取药均不予报销；并根据定点医院级别不同设置了不同的起付标准、补助比例、补偿限额标准，对基层医疗机构有一定的政策倾斜，但绝大部分慢性病患者仍愿意选择治疗条件好、级别高的医疗机构作为自己就诊的定点医疗机构，见表1。 主要原因是：①医疗资源的配置和利用的“倒金字塔”问题依然存在，大型医院“门庭若市”，社区医疗机构“门可罗雀”。②医保支付方式没有起到很好的导向作用。③没有形成科学合理的慢性病分级诊疗机制体制。

表1 蚌埠市职工医保慢性病患者选择门诊定点医疗机构情况（人）

该次研究通过医保大数据系统筛查对蚌埠市近三年来城镇职工医保慢性病患者在市一级、二级、三级医疗机构的就医状况（人群、病种、次数、医疗费用）进行分级别、分段统计分析研究。 可以看到绝大部分慢性病患者仍愿意选择治疗条件好、级别高的医疗机构作为自己就诊的定点医疗机构，医疗费用占比达90%，见表2。

表2 2017—2019 年蚌埠市职工慢性病门诊就诊费用情况（元）

3 慢性病管理改革的必要性及相关建议

随着国家经济的发展和国民生活水平的提高，人类的疾病谱已经由最初的传染性疾病向慢性病转化，慢性病诱发的死亡人数占我国总死亡人数的85%，严重威胁我国居民身体健康。世界卫生组织在相关报告中指出慢性病需要若干年甚至数十年的时间进行管理的卫生问题，由非传染疾病和传染病的界限很难划分，因此世界卫生组织还扩展了慢性病的定义，在心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、口腔疾病、糖尿病和癌症等非传染性的慢性疾病基础上增加了艾滋病等几种传染病。随着医学技术的进步，更多高新医疗技术应用于疾病的诊断和治疗，产生了更多的医疗费用支出，不仅增加了基本医疗保险统筹基金的支付压力，还增加了患者的个人负担，研究表明慢性疾病负担占总疾病负担高达70%。此外，调查结果显示患者普遍认为慢性病的医疗费用负担偏重且医疗保险补偿满意度偏低[13-16]。

自我国改革开放以来，医疗保险制度所保障的对象、保障制度及保障能力经历了由少到多、由分到合及由低到高的发展历程。医保制度作为我国社会保障体系的重要组成部分具有广泛性、供济性及强制性的特点[17-18]。目前，分级诊疗制度已是我国深化医药卫生体制改革的重中之重，推进分级诊疗模的目的是构建多元化医保支付方式，促进合理有序就医，需要医疗服务资源合理配置，医保报销和价格政策的支持，涉及卫生健康、物价、医保等相关管理部门，是一个庞大的系统工程。在国家相关部门的部署下，全国已陆续开展了分级诊疗制度，但发展水平参差不齐，因此真正完全实现分级诊疗并非易事[19-20]。

另外，实践证明分级诊疗制度是一种科学合理、有序便捷、经济高效的诊疗模式，国内外的经验表明，慢性病是适合分级诊疗的，因此做好慢性病的分级诊疗意义重大[21-22]。

建议如下：①加大财政投入，对慢性病疾病预防的投入，从源头抓起，减少慢性病患者患病率；②取消慢性病定点医院限制，可选一家药店作为院外购药定点药店；③拉开不同级别定点医院的补偿比例，倾向于低级别医院；④实施药品谈判机制，最大程度降低常见慢性病治疗药品的价格。全社会应齐心协力，努力打造“小病在基层、大病到医院”的医疗格局，从根本上缓解群众“看病难、看病贵”的问题。