病案首页与编码质量对病种付费的影响

刘成章

罗定市人民医院质控科，广东罗定 527200

病种付费指的是利用统一的疾病诊断分类标准，对不同疾病开展定额偿付标准计划的制定，这一计划符合情理，符合法律规定的医疗成本消耗标准，以此帮助社保机构相关人员依照住院患者病情及治疗情况，缴纳给医疗机构对应的住院费用，能够实现标准化医疗资源利用的目的[1]。病种付费过程中所消耗的医疗机构资源，根据患者病症严重复杂程度、住院患者数量及医院为患者提供服务的强度而定。开展病种付费中，病例自身及诊断与医疗机构经济效益之间存在必然联系，而医疗机构治疗病例花费的成本却与医疗机构经济效益无必然联系[2]。可见，病种付费对医院的最大经济收益产生了限定作用，使医院医疗行为建立在自律的基础之上，只有不断提升医院的服务质量，强化服务效率，才能够最大程度提高患者满意度和付款方的自愿度，获取最大化经济效益[3]。想要建立完整的病种付费制度，就必须协同多方面合作，由政府主导，建立健全长期系统维护体系，以提供大量完善的高质量数据支持[4]，所以该研究对2019 年1—12 月期间的1 056 例病案首页与编码质量对病种付费产生的影响展开论述分析。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入研究的1 056 例病案首页均为该院产科、颅脑外科、普通外科、肿瘤科及心外科5 个科室所收纳，依照回顾性分析方式进行平均分组，试验组中，男女比例为268:260；最大与最小年龄分别为80 岁和18 岁，平均（52.47±8.97）岁；其中包含产科患者236 例，颅脑外科患者78 例，普通外科患者146 例、肿瘤科患者26 例及心外科患者42 例；对照组中，男女比例为266:262；最大与最小年龄分别为79 岁和19 岁，平均（52.69±8.85）岁；其中包含产科患者237 例，颅脑外科患者79 例，普通外科患者145 例、肿瘤科患者28 例及心外科患者39 例。 纳入标准：①所有患者意识状态清醒，思维正常，无精神疾病病史；②患者均签署病案调查研究知情协议；③所有患者年龄均在18～80 岁。排除标准：①先天性发育不良、先天性心脏疾病的患者；②严重过敏史或者恶性肿瘤晚期患者。 两组一般资料数据比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

对所有对照组的病案进行分析研究，总结对病案首页及编码质量产生影响的因素，并提出具有针对性的改进计划，将制定的具有针对性的改进措施应用于试验组之中，其具体改进方式如下。

1.2.1 提升业务培训强度 提升业务培训强度，可发放《病历书写基本规范》文件，教授临床医生《医疗事故处理条例》等内容，以更好地针对病案首页中存在的问题，强化对医疗人员的管理。培训过程中需要具有针对性地进行，尤其是针对实习医生及聘用初期的医生，必须强化对其开展岗前培训，以不断强化医疗人员对病案首页填写要求及要点的把握程度，规范地辅助医护人员开展病案填写，以提高病案书写质量[5]。

1.2.2 病案首页填写质量及编码质量的提升 为更好地把控病案首页疾病的名称，必须不断提升病案首页的填写质量，更好地提升编码质量。在病案首页中，医生漏签问题的存在，增加了法律安全隐患的发生，所以这就需要提升病案首页的填写质量[6]。 临床医生需要对主要的诊断内容进行有效认知，对诊断的主要目的、诊断意义进行把控，提升临床医生对诊断的重视程度，对疾病诊断的界限进行明确，以确保医疗人员能够优化病案首页的填写思想，增强医疗人员法律意识，从根本上提升病案首页的填写质量。

1.2.3 临床医师专业素养的提升 临床医生专业素养的提升关系到病案首页及编码质量的优化。 首先，必须确保临床医师能够准确无误地填写病案首页内容，合理编码使医师能够认识到进行病案首页的书写属于每日工作的重点内容，对医师开展职业业务培训，不断提升医师书写病案的能力，对医务人员素养及工作责任意识进行培养。 强化临床医师基本能力和理论的把握，扎实医师专业能力[7]。

1.2.4 建立病案首页网络质控体系 外科手术信息填写过程中缺陷发生率更高，可见外科医师大都以手术为主，对病案首页信息填写重视程度不足，所以，建立病案首页网络质控体系就显得十分重要，该系统的建立，有利于提升病案首页数据信息收集和填写的完整程度，确保信息的及时性和真实有效性，方便进行数据的收集和整理，可统一进行数据整理，一旦发现问题，可即刻反馈，降低人为填写失误的情况发生。

1.3 观察指标

①制定调查问卷，对两组病例的病种付费质量包括医院数据统计状况、病案信息利用情况、疾病分组准确程度及医院经济效益等情况开展分数评估，分数为百分制，分数越高则说明病种付费质量越好；②观察记录两组病案内容与病案首页不符、遗漏诊断、不完整诊断和不正确诊断的病案不良事件发生概率；③观察记录两组发生漏填、错填的缺陷问题发生率[8]。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料行t检验，表示用（±s）；计数资料表示用[n（%）]，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 两组病种付费质量对比[（±s），分]

表1 两组病种付费质量对比[（±s），分]

组别医院数据统计医院经济效益试验组（n=528）对照组（n=528）t 值P 值99.85±0.06 92.47±1.75 96.846＜0.001病案信息利用 疾病分组准确99.15±0.26 90.47±2.35 84.358＜0.001 98.57±0.58 91.44±1.69 91.694＜0.001 98.15±0.65 90.41±2.11 80.554＜0.001

表2 两组不良事件发生概率对比[n（%）]

2 结果

2.1 病种付费质量

经研究，试验组的医院数据统计状况、病案信息利用情况、疾病分组准确程度及医院经济效益等情况评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 不良事件发生概率

试验组发生病案内容与病案首页不符、 遗漏诊断、不完整诊断和不正确诊断的病案不良事件发生概率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 缺陷问题的发生率

试验组发生漏填、错填的缺陷问题发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组缺陷问题发生率对比[n（%）]

3 讨论

分析病案首页与编码质量中存在的问题，包括以下4 点：①在病案首页书写过程中，问题发生原因，都是由于临床医生缺少对病案首页填写注意事项、填写规则程度的认识，无法有效对病症进行诊断，导致诊断错误时有发生，对疾病编码的准确程度产生严重影响，对信息的利用度产生不良影响[9]。②由于临床工作量较大，医生工作繁忙，疏忽情况时有发生，且大部分医生缺少对病案首页填写的重视程度，直接导致病案首页信息缺陷事件发生几率的提升，导致病案首页基本信息的错填和漏填事件时有发生，手术信息登记不合理，手术信息内容不规范，无法有效地明确疾病诊断名称，极大程度影响编码的准确性，对疾病编码的正常填写产生不良影响。③病案首页书写水平及编码质量均与临床医师的基本素养和文字能力存在相关性， 而临床医师素养不足，直接导致病案首页信息内容书写的及时性、规范性、客观性、完整性受到影响，首页缺项填写、空项填写情况的发生概率直线上升。 ④外科医生大都认为，只有手术才能够帮助患者康复，病历书写根本不重要，所以书写过程大意情况时有发生，导致书写失误时有发生。 采用业务强度培训的提升、 病案首页填写质量及编码质量的提升、临床医师专业素养的提升及建立病案首页网络质控体系，有利于提升病案首页及编码质量，优化病种付费[10]。

研究表明，试验组的医院数据统计状况、病案信息利用情况、疾病分组准确程度及医院经济效益等情况评分均显著高于对照组，试验组发生病案内容与病案首页不符、遗漏诊断、不完整诊断和不正确诊断的病案不良事件发生概率0.38%显著低于对照组9.09%，试验组发生漏填、错填的缺陷问题的发生率0.76%显著低于对照组9.66%（P＜0.05），可见，病案首页与编码质量的提升有利于提升病种付费质量，降低病案不良事件发生率，减少缺陷发生率。

综上所述，病案首页与编码质量的提升，有利于优化病种付费，所以必须分析病案首页与编码质量问题，合理进行改进。