浅表吸脂术与传统开放式手术切除治疗男性乳房发育症效果比较

韩伟强 李丽莎 陈云 孔凡庭 张玉 孙娟 张提 聂蕴韬 陈誉华

近年来，随着科技的发展，人们的生活水平不断提高，食品安全问题及药品滥用问题突出，男性乳房发育症的患者有逐渐增多的趋势。男性乳房发育症患者没有确切病因，通常认为多是由于雌、雄激素水平比例失调引起，导致男性胸部乳腺及脂肪组织较常人过度肥大，外观丰满隆起[1]。严重者呈女性乳房形态，使患者的精神产生巨大的压力，给患者的日常活动造成诸多不便。既往对男性乳房发育症往往采取锐性切除术,不仅创伤大,恢复慢,而且术后常遗留瘢痕[2]。自从意大利学者Gasparotti等[3]提出浅表吸脂术以来，该技术在临床上的应用越来越广泛，在此基础上我们通过进一步改进,对男性乳房发育患者采用带有多个锐性刨孔的显微吸脂针进行浅表吸脂术治疗,经过随访,证明术后恢复快,瘢痕隐蔽,对轻中度男性乳房发育者效果尤其显著。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年11月至2019年11月在邢台市人民医院医疗美容科和乳腺外科收治的110例男性乳房发育症患者作为研究对象。年龄18～49岁，平均年龄36岁；单侧乳房发育症者4例，双侧106例。所有患者经过超声检查符合男性乳房发育症的影像学表现，且排除乳腺恶性病变，病程均>1年。乳房直径11.1～15.6 cm，平均13.4 cm；乳腺厚度1.3～2.4 cm，平均1.8 cm。按Simon等[4]的分级Ⅰ～Ⅱb级。根据手术方式分为2组，其中55例(108侧)行浅表吸脂术(吸脂组)，单侧乳房发育2例，双侧53例；Simon分级分别：Ⅰ级5例，Ⅱa级28例，Ⅱb级22例；55例(108侧)行传统开放式手术切除乳腺(切除组)，单侧乳房发育2例，双侧53例，其中Ⅰ级6例，Ⅱa级26例，Ⅱb级23例。本研究经医院伦理委员会批准,所有患者及其家属知情同意并签署相关文件。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经超声检查诊断明确有乳腺发育或脂肪肥厚者；②临床表现乳房较同龄男性明显增大或一侧乳房较对侧乳房明显增大；③查体乳晕下方可触及质地较韧的腺体样组织，周围组织相对较软，无结节及肿块，无压痛；④年龄18～60岁；⑤内分泌检查均无异常。

1.2.2 排除标准:①患者有严重心、肺功能障碍、凝血功能障碍者；②有严重药物过敏者或无法耐受手术者;③患者有胸部或皮肤感染者，或者存在乳腺肿瘤病史者。

1.3 手术方法

1.3.1 浅表吸脂术：患者术前站立位，标记肥大乳房的范围，可用等高线标识不同的组织厚度，在画出的乳房边缘标出宽约1～2 cm的范围为过渡区。切口设计在乳房下皱襞下1 cm与腋前线交点处。患者仰卧位，上肢外展90°,常规消毒，铺无菌巾。以2%利多卡因局部浸润麻醉切口，用11号尖刀片切开一4 mm长切口，并用1 ml注射针管自制切口保护器，然后插入注水针注射肿胀液。肿胀液按2%利多卡因20 ml+5%碳酸氢钠10 ml+肾上腺素0.5 mg+0.9%氯化钠溶液500 ml比例配置。注射肿胀液时先浅层后深层，每侧注射量150～300 ml，至乳房表面呈橘皮样改变。完毕后，可按摩数分钟帮助组织吸收。然后用带有多个锐性刨孔的显微吸脂针接负压吸引器以扇状方式开始抽吸，先用较粗的吸脂针抽吸深层，浅层用较细的吸脂针抽吸可以避免局部不平整。抽吸时注意保持一定厚度的皮下脂肪，且乳头乳晕下方不可过薄。另外要注意过渡区与周围的衔接。抽吸完毕后，用手轻轻挤净腔隙内渗液。伤口用5-0可吸收线皮下减张缝合，皮肤用7-0尼龙线间断缝合。术后可不置引流条，术区用棉垫加压包扎，外用弹力绷带固定，术后7 d拆线。

1.3.2 传统开放式切除术：采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，在乳房外下皱襞作一弧形切口，逐层切开皮肤、筋膜，分离皮下组织，充分暴露并切除肥大增生的腺体与脂肪组织，若有松垂的皮肤组织则适量去除。然后分层缝合伤口，放置引流管，术后10 d拆除缝线，并持续佩戴弹性腹带。

1.4 观察指标

1.4.1 2组手术情况比较:包括切口长度、单侧手术时间、术中出血量、住院时间、拆线时间等指标。

1.4.2 2组术后并发症情况比较:主要包括伤口感染、乳头乳晕坏死、皮下血肿等情况。

1.4.3 术后2周后2组疗效比较:疗效判定标准主要分为治愈、好转、无效3个等级[5],其中患者的乳腺肥大等症状消失，治愈，若患者乳腺肥大减轻，好转；若患者的乳腺肥大未发生明显改善，无效；总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

1.4.4 手术整体满意度比较:术后3个月复查，调查患者对手术效果的满意程度，主要对胸部外观、伤口瘢痕情况、皮肤及乳头乳晕感觉等进行综合评价，4分为满意，3分为较满意，2分为尚可，1分为不满意[6]。并计算整体满意度评分。

2 结果

2.1 2组手术情况比较 吸脂组(共108侧)患者的术中出血量、切口长度、住院时间、拆线时间显著低于切除组(共108侧)，差异有统计学意义(P<0.05)，吸脂组手术时间短于切除组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术情况比较

2.2 2组患者治疗效果比较 2组患者总有效率均为100%，差异无统计学意义(P>0.05)，两种术式均可有效治疗男性乳腺发育症。见表2。

2.3 2组患者并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率3.7%，对照组术后并发症发生率16.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者治疗效果比较 n=108,侧(%)

表3 2组术后并发症比较 n=108,侧

2.4 2组患者术后随访对整体满意度比较 2组患者术后胸部外观正常，皮肤及乳头乳晕感觉正常，但切除组乳房下皱襞处遗留明显瘢痕，其满意度评分低于吸脂组，差异有统计学意义(P<0.05)。吸脂组术后效果整体满意度评分高于切除组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者术后效果满意度评分比较 n=108,分,

3 讨论

男性乳房发育症患者的乳房在外观上呈女子乳房形态，对患者的日常生活造成巨大困扰，同时也给患者造成较大的心理影响，如抑郁、焦虑、自卑等，其中以青少年患者影响较大[7,8]。Simon等[4]依据腺体和皮肤情况将男性乳房发育分为三级四度：Ⅰ级，腺体组织轻度肥大，无多余的皮肤组织。Ⅱa级，腺体组织中度肥大，无多余的皮肤组织。Ⅱb级，腺体组织中度肥大，伴有少量皮肤增多。Ⅲ级，腺体组织重度肥大，伴皮肤增多。

在目前的临床治疗中,手术切除增生的组织仍是乳腺外科治疗男性乳房发育的主要手术方式[9]，其目的是去除增生的腺体及脂肪组织，使男性乳房外观恢复到正常形态。目前常用的方法大致分为两类，一类是开放式手术，包括乳晕切口、乳房下皱襞切口，进行乳腺组织的切除。另一类是微创式手术，各种术式各有利弊。开放式手术的优点在于直视下进行操作，一次性去除皮肤、乳腺和脂肪，适用于乳房重度肥大伴皮肤松弛下垂的患者。但术后并发症概率高，且手术和麻醉风险较高，患者恢复期长，术后会遗留明显瘢痕，多数患者无法接受。而随着医疗技术的发展，以及现代人对胸部外观的重视，创伤小，操作简单，瘢痕不显的手术方式逐渐流行起来。其中利用脂肪抽吸的方法来治疗男性乳房发育症成为临床研究的热点[10]，但是采用较粗的吸脂针，有时很难将腺体组织完全吸出，个别患者会有少量腺体残留，有再次手术的可能[11]。本研究采用带有多个锐性刨孔的显微吸脂针，尝试与传统手术方法作比较，评估浅表吸脂术治疗男性乳房发育的优势与不足，了解其临床应用价值。

在传统开放式手术治疗中，创伤大，并发症多是其主要缺点[12]。在本研究中，传统开放式手术组出血量和手术时间均大于观察组，另外切口长度较长，增加了术后瘢痕增生的几率，给患者造成外观上的影响，对手术的满意度下降(P<0.05)。因为创伤大，造成住院时间以及拆线时间大大延长，既增加了治疗费用，又给患者生活带来不便。传统术式采用锐性切除，所以在经过乳头下方的时候，损伤神经血管的可能性大大增加，从而造成了3例患者乳头乳晕坏死。

随着Klein[13]发明了肿胀麻醉技术和表层体雕术(superficial liposculpture)，以及显微体塑管[14](microcannula)的应用，使负压吸脂术由损伤大、出血多、并发症高转变为仅需局麻即可进行手术，且损伤小，出血少，并发症低[15]，从而在临床上的应用范围逐渐扩大，其中治疗男性乳房发育症就是一个良好的运用。赵月强[10]认为在临床治疗中有一定的适应症：(1)假性男性乳房发育症(脂肪性乳腺)；(2)轻、中度男性乳房肥大症；(3)重度男性乳房肥大症，乳房下垂不明显、皮肤弹性好的患者。而颜士钧等[15]认为，采用皮下肿胀显微体雕术(tumescent microliposculpture)的方式来治疗男性乳房发育症，在手术中同时处理脂肪组织、乳腺组织以及松弛的皮肤，直接针对男性乳房发育症患者所有的问题而一次性解决，对皮肤松弛的重度男性乳房发育患者也有良好效果。具体是在吸脂的同时利用显微吸脂管对浅层脂肪做了打薄处理。显微吸脂管是指管径<2.2 mm的吸脂管，它易于穿透组织，我们选用的显微吸脂管带有多个锐性刨孔，可以刮吸坚韧的乳腺组织[16]，这样就能同时处理深、浅脂肪及结缔组织，此方法不但在术中可以将乳腺组织去除干净，而且皮肤在术后也可以有效回弹。浅表吸脂术(superficial liposuction)，具体是指在吸脂过程中对真皮下浅层脂肪进行特别处理，其原理是利用瘢痕收缩的特性使原来松弛的皮肤回缩，而厚度不同的皮瓣愈合方式也不同,皮瓣越薄,越易回缩,皮肤收缩特性能受到更大程度的激惹，从而使皮肤收缩回弹、紧实平滑[17]。

本研究采用肿胀麻醉技术，利用浅表吸脂的方法，用带有多个锐性刨孔的显微吸脂管由深至浅刮除脂肪和乳腺组织，不仅可以达到在吸脂手术中去除乳腺组织，并能解决中重程度的男性乳房发育症患者皮肤松弛的问题。我们依据皮肤的松弛程度及腺体肥大程度采取不同方法，针对年轻患者，分类属于Ⅰ级和Ⅱa 级，可以直接在深层抽吸，而对于Ⅱb 级和Ⅲ级患者，大部分年龄偏大，就要深层和浅层吸脂联合进行。在2组患者术后治疗上效果理想，外形满意，治愈率均达到100%，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中，观察组术中出血量明显少于对照组(P<0.05)，这与采用了肿胀麻醉技术有关，肿胀液中含有肾上腺素，可以使组织内的血管收缩，从而减少了术中出血。在患者住院时间方面，由于浅表吸脂术创伤小，术后伤口无须换药，绝大部分患者可行日间手术，甚至有些患者在门诊进行完手术后不需住院，因此平均住院时间大大缩短(P<0.01)。值得肯定的是，由于浅表吸脂术采用微创切口，伤口长度平均仅有5 mm，愈合后不留瘢痕，使患者对伤口美观更为满意。

综上所述，浅表吸脂术治疗男性乳房发育症，具有创伤小、并发症发生率低、住院时间短等优点，且术后恢复快，胸壁外观较好，伤口瘢痕不显，满意度较高。其操作简单，不需要大型医疗设备，在门诊即可进行手术，值得进一步研究以推广应用。