瑞芬太尼靶控输注诱导全麻剖宫产对母体应激反应和新生儿结局的影响

曲强

剖宫产作为难产或妊娠合并症产妇的重要手术，采用阿片类药物予以常规镇痛是手术质量和产妇新生儿安全的基本保障。既往临床研究认为，虽然阿片类药物镇痛效果佳，但其药物成分可通过胎盘影响胎儿，在新生儿娩出后造成不良影响[1-3]。瑞芬太尼作为新型的阿片受体激动剂，在近年的临床应用中有学者发现其药物成分在通过胎盘后可在短时间内被迅速代谢，因此相比其他阿片类药物在剖宫产中的安全性更高[4,5]。然而对于全麻剖宫产产妇来说，术中应激反应的程度与术后并发症的发生以及胎儿的健康也有密切关系。鉴于此有研究认为通过靶控输注诱导维持麻醉的方式在维持术中机体稳定性优于常规麻醉诱导，因此本研究通过对剖宫产过程中母体的应激反应变化和胎儿氧化应激变化进行观察，进一步的探索瑞芬太尼靶控输注诱导与定速输注诱导在母体应激反应中的影响，以及是否会增加氧化应激对胎儿的影响，旨在为提高全麻剖宫产的安全性提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，选取2017年7月至2019年3月于本院实施全麻下剖宫产的产妇作为研究对象进行前瞻性研究。共收入研究对象104例，采用随机数字表法分为A组和B组，每组52例。A组产妇年龄22～35岁，平均年龄(31.09±2.67)岁；体重58～75 kg，平均体重(63.14±3.59)kg；妊娠37～42周，平均妊娠(38.57±0.75)周；ASA分级均为Ⅱ级。B组产妇年龄20～35岁，平均年龄(31.97±2.59)岁；体重(58～115)kg，平均体重(62.87±4.01)kg；妊娠37～42周，平均妊娠(38.29±0.81)周。2组产妇在年龄及孕周差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)具备难产或妊娠并发症等剖宫产指征；(2)单胎；(3)足月；(4)产妇年龄20～35岁。排除标准：(1)合并有脏器功能不全者；(2)合并有凝血功能障碍、血栓等手术禁忌者；(3)具有阿片类药物使用禁忌者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法:A组采用瑞芬太尼靶控输注诱导全麻剖宫产，以2 mg/kg丙泊酚注射液(江苏恩华药业股份有限公司生产，规格20 ml∶0.2 g)复合盐酸瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司生产，规格：瑞芬太尼2 mg)进行靶控输注诱导，瑞芬太尼诱导靶浓度为0.5 ng/ml，于产妇睫毛反射消失后静脉注射罗库溴铵0.5 mg/kg(福安药业集团庆余堂制药有限公司生产，规格5 ml∶50 mg)。术中予以七氟醚(江苏恒瑞药业股份有限公司生产，规格120 ml)吸入、瑞芬太尼靶控输注和罗库溴铵间断静脉注射维持麻醉，手术期间根据产妇血压、心率变化适当调整靶浓度，维持靶浓度3～6 ng/ml。B组采用瑞芬太尼定速输注诱导，以2 mg/kg丙泊酚注射液复合0.1 μg/kg瑞芬太尼麻醉诱导，持续泵注瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1，待睫毛反射消失后推注0.5 mg/kg罗库溴铵。2组均通过观察脑电双频指数维持在60以下后给予气管插管，机械通气，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg。结束手术前5 min停用七氟醚、瑞芬太尼，于自主呼吸恢复，潮气量≥5 ml/kg，且脑电双频指数<60时拔出气管插管。

1.3.2 观察指标:①收集术前基线(T0)、麻醉诱导后30 s(T1)、气管插管(T2)、皮肤切口(T3)、新生儿娩出(T4)、手术结束30 min(T5)共6个监测点的收缩压和心率。②于术前(基线)、新生儿娩出时、分娩后30 min抽取产妇静脉血，并在新生儿娩出后抽取脐静脉血，交本院检验科采用分光光度法检测脂质过氧化产物丙二醛(malondiadehyde，MDA)的浓度。

2 结果

2.1 2组不同监测点收缩压变化比较 A组T1、T2、T3及T4收缩压水平均低于T0，差异均有统计学意义(P<0.05)；T2、T3及T4 3个监测点收缩压水平差异无统计学意义(P>0.05)；T5收缩压水平与T2、T3、T4比较明显增高(P<0.05)，与T0比较差异无统计学意义(P>0.05)。B组T1收缩压明显低于T0，T2、T3、T4、T5收缩压与T1比较均有明显增高，差异均有统计学意义(P<0.05)；T2、T3、T4、T5 4个监测点收缩压差异均无统计学意义(P>0.05)。组间比较，A组母体收缩压在T2、T3、T4时明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，图1。

表1 不同监测点收缩压变化比较

2.2 2组不同监测点心率变化比较 A组在T1、T2时心率较前一监测点有明显波动，T4、T5时心率明显降低，与T0、T2比较差异有统计学意义(P<0.05)，T3、T4时心率差异无统计学意义(P>0.05)。B组在T0、T1和T2时心率变化差异无统计学意义(P>0.05)；T3时心率比较T0、T1、T2时明显增高，T4时开始明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较，A组T3、T4时心率与B组比明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2，图2。

图1 2组监测点收缩压变化；T0-基线，T1-麻醉诱导后30 s，T2-气管插管，T3-皮肤切口，T4-新生儿娩出，T5-手术结束30 min

表2 2组不同监测点心率变化比较 n=52,次

图2 2组监测点心率变化;T0-基线，T1-麻醉诱导后30 s，T2-气管插管，T3-皮肤切口，T4-新生儿娩出，T5-手术结束30 min

2.3 不同血液样本MOD水平比较 2组母体分娩前和分娩后30 min血MOD水平差异无统计学意义(P>0.05)；新生儿娩出时和脐带血中MOD水平比较，A组比B组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见图3，表3。

图3 不同血液样本MOD水平比较

2.4 2组新生儿Apgar评分比较 A组新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分分别为(9.59±0.15)分、(9.90±0.08)分，B组新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分分别为(9.42±0.17)分、(9.88±0.10)分，组间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

在剖宫产手术中，麻醉既是手术和分娩镇痛的基础保障，同时也存在药物残留或透过胎盘交换造成新生儿呼吸抑制的风险。既往的麻醉方法可通过减少麻醉药物剂量直至胎儿娩出，以降低麻醉药物对新生儿的影响，但同时却不利于母体术中应激反应、炎性反应以及疼痛水平的控制，为术后造成隐患。有研究表明，气管插管或手术切口时可引发神经内分泌系统的高反应会大大增加心血管疾病的风险[6]。因此剖宫产麻醉不仅要起效快、镇痛效果好，还需要具备药物残留少以及对血流动力学稳定高等特点。瑞芬太尼作为强效阿片类麻醉药物，近年广泛用于剖宫产手术并在有效性和安全性方面获得普遍的认可[7-9]。靶控输注是以药动学为基础，以计算机系统精准调控的麻醉方式，相比传统的麻醉诱导和定速麻醉维持方式，靶控输注在维持麻醉期间血药浓度方面具有显著优势，这对于对药物浓度有极高要求的剖宫产手术来说显得非常的必要[10,11]。

本研究通过对瑞芬太尼靶控输注和常规输注方式进行剖宫产的产妇和新生儿进行观察发现，瑞芬太尼靶控输注在维持麻醉期间，气管插管时、皮肤切口时以及新生儿娩出时收缩压与术前比较并无明显差异，常规麻醉方式下产妇虽然在此期间血压波动不明显，但相比术前均有增高，且明显高于靶控输注的产妇。血压方面，本次研究仅选取了收缩压作为观测指标，其原因在于收缩压水平的变化被认为是早期预测脑血管并发症的主要因素[12,13]。其次在心率变化方面，靶控输注在皮肤切口与新生儿娩出时的心率水平明显低于常规输注方式。结合收缩压和心率的变化可以表明，靶控输注瑞芬太尼更有利于降低气管插管、皮肤切口以及新生儿分娩等侵入性操作时因刺激神经内分泌变化所反映出的血流动力学高反应。依据常规的麻醉方式，麻醉剂量是控制术中应激反应的关键因素，当血药浓度达到最佳阈值时麻醉效果最佳，产妇的血流动力学最稳定。然而常规的麻醉维持方式缺乏对波动中血药浓度的准确判断，因此大多根据大数据下普遍的适应性结果作为依据，在麻醉期间持续恒定剂量输注麻醉药物，当术中出现明显的血压、心率波动时则适当增加药物剂量，从而实现血流动力学的稳定，避免心脑血管并发症的发生。然而在剖宫产中增加麻醉药物剂量无疑也是增加血药浓度，增加新生儿呼吸抑制的风险[14,15]。因此本次研究收集了母体不同时期的静脉血以及新生儿脐带血，对血中的MDA浓度进行检测。MDA作为细胞膜磷脂中的多不饱和脂肪酸，在正常妊娠期氧化和抗氧化相对平衡状态下并不会存在高水平的MDA，但当产妇麻醉后，在生理改变的基础上血流动力学变化，以及未阻滞的脏器血管代偿性收缩可导致丙二醛大量产生，这可直接降低细胞酶活性，最终导致细胞坏死和凋亡[16,17]。然而这不仅仅只存在与母体中，临床大量研究显示，新生儿缺血缺氧性脑病患儿中MDA水平有显著增高，这与分娩过程中母体氧化应激损害有直接的关系[18-20]。因此通过观察分娩后母体和新生儿脐带血中的MDA水平可反映出分娩过程中的氧化应激损害程度。而本次研究结果显示，通过靶控输注瑞芬太尼不仅能有效维持血流动力学的稳定，同时也能降低母体和胎儿血中MDA浓度，降低氧化应激损伤的程度，与常规输注方式相比具有显著的优势。

由此本研究认为瑞芬太尼靶控输注诱导在维持全麻下剖宫产产妇血压、心率稳定方面优势突出，同时可有效降低胎儿氧化应激反应损伤的风险，这对于进一步提高剖宫产对母体和胎儿的有效性和安全性有积极的作用。