Wallis棘突间动态稳定系统与传统钉棒系统治疗腰椎间盘突出症的效果及对邻近节段的影响比较

辛瑞文 姚积龙 叶锡勇 陈远华 祝健红 刘志欢

【摘要】 目的：比較Wallis棘突间动态稳定系统与传统钉棒系统治疗腰椎间盘突出症的效果及对邻近节段的影响。方法：选取2017年2月-2019年5月本院收治的80例腰椎间盘突出症患者，按随机数字表法将其分为对照组与观察组，各40例。对照组采用腰椎后路减压椎间融合联合传统椎弓根钉棒系统固定，观察组腰椎减压后采用Wallis棘突间动态稳定系统内固定治疗。比较两组手术情况及疗效，观察并发症发生情况。采用视觉模拟评分表（VAS）评定并比较两组术前及术后12个月腰腿痛情况。比较两组术前及术后12个月Oswestry功能障碍指数（ODI）、病变节段及上、下相邻节段活动度（ROM）及椎间隙高度。结果：观察组手术时间与术后首次下床活动时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05）。对照组术后1周出现暂时性神经牵拉损伤2例，1周后症状消失。术后12个月，两组下腰痛、腿痛VAS评分及ODI指数均低于术前，且观察组下腰痛VAS评分及ODI指数均低于对照组（P<0.05）。观察组治疗总有效率略高于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后12个月，观察组病变节段及上位邻近节段活动度（ROM）均高于对照组，且病变椎间隙高度及上位、下位邻近节段椎间隙高度均高于对照组（P<0.05）。结论：腰椎间盘突出症患者采用Wallis棘突间动态稳定系统可缩短手术时间，减少术中出血量，减轻下腰痛程度，降低ODI指数，同时对相邻节段ROM及椎间隙高度影响小，不会引起邻近节段退变。

【关键词】 腰椎间盘突出症 钉棒系统 Wallis棘突间动态稳定系统 椎间隙高度

[Abstract] Objective： To compare the effect of Wallis interspinous dynamic stabilization system and traditional nail-rod system in the treatment of lumbar disc herniation and the influence on adjacent segments. Method： A total of 80 patients with lumbar disc herniation admitted to our hospital from February 2017 to May 2019 were selected. They were divided into control group and observation group according to random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with posterior lumbar decompression interbody fusion combined with traditional pedicle nail-rod system fixation， and the observation group was treated with Wallis interspinous dynamic stabilization system internal fixation after lumbar decompression. The operation situation and curative effect of two groups were compared， and the incidence of complications was observed. Visual analogue scale （VAS） was used to evaluate and compare the conditions of lumbar and leg pain between two groups before and 12 months after surgery. The Oswestry disability index （ODI）， ROM and intervertebral space height of the affected segment， upper and lower adjacent segments were compared between two groups before and 12 months after surgery. Result： The operation time and the first time of getting out of bed after surgery in the observation group were shorter than those in the control group， and the amount of intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group （P<0.05）. In the control group， 2 patients developed temporary nerve tension injury at

1 week after surgery， and symptoms disappeared 1 week later. 12 months after surgery， VAS score of low back and leg pain and ODI index in both groups were lower than those of before surgery， and VAS score of low back pain and ODI index in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was slightly higher than that of the control group， but the difference between two groups was not statistically significant （P>0.05）. 12 months after surgery， the ROM of the diseased segment and the upper adjacent segment in the observation group were higher than those in the control group， and the intervertebral space height of the diseased vertebral space， the upper and lower adjacent segments in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Wallis interspinous dynamic stabilization system can shorten the surgical time， reduce intraoperative blood loss， the degree of low back pain and the ODI. It has little effect on the ROM and height of intervertebral spaces of adjacent segments in patients with lumbar disc herniation， without causing the degeneration of adjacent segments.

[Key words] Lumbar disc herniation Nail-rod system Wallis interspinous dynamic stabilization system

Intervertebral space height

First-authors address： Jiangxi Medical College， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.002

腰椎间盘突出症系骨科常见病，由腰椎间盘纤维环破裂或髓核突出压迫神经所引起，是引起腰腿痛的主要原因，报道显示，有85%左右的腰椎间盘突出症患者可通过理疗、卧床等干预缓解腰腿痛症状，但仍有15%的患者需行手术治疗[1]。腰椎间盘髓内摘除内固定术是目前治疗腰椎间盘突出症常用术式，其可通过椎管减压、椎间融合减轻患者腰腿痛症状，但改变了患者脊柱正常生理结构，可能加速邻近节段椎间隙退变，引起继发性椎间狭窄、断钉断棒、椎间盘突出症复发及继发性滑脱等并发症，影响患者脊柱功能恢复[2]。相对而言，Wallis棘突间固定系统更符合脊柱生理特点，其通过自身负荷转载及棘突撑开作用，可明显降低脊柱压力负荷，控制退变节段异常活动，协助及维持脊柱运动节段运动，实现非融合内固定，减少对相邻阶段应力及运动的影响，避免过度运动所致脊柱加速退变或失稳，同时可保留相邻椎间隙一定范围内活动度[3]。但目前对Wallis系统非融合固定与传统椎弓根钉棒系统内固定的效果尚存在一定的争议。基于此，为进一步比较Wallis棘突间动态稳定系统与传统钉棒系统治疗腰椎间盘突出症的临床价值，现对本院收治的80例患者展开了随机对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月-2019年5月本院收治的80例腰椎间盘突出症患者作为研究对象。纳入标准：均经术前X线片、MRI确诊为腰椎间盘突出症，均为单节段病变;伴明显下腰痛、下肢放射性疼痛、腰椎活动受限及不同程度的感觉运动障碍;经保守治疗半年无效;无手术禁忌证;有固定联系方式，均为本市常住居民，可完成术后随访调查者。排除标准：伴严重骨质疏松;既往有腰椎手术史;下肢运动神经功能严重受损，行走困难;腰椎滑脱超过Ⅰ度，退变性侧凸超过10°;多节段腰椎间病变;合并心肝肾肺器质性功能障碍;合并严重脑血管疾病;合并严重精神疾病。按照随机数字表法将患者分为对照组与观察组，每组40例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组采用腰椎后路减压椎间融合联合传统椎弓根钉棒系统内固定。常规全麻（腰硬联合麻醉或气管插管全麻），俯卧，术区消毒，无菌铺巾，C臂透视下定位病变椎体，以手术病变椎间隙为中线，取后正中行纵切口，长约6 cm，切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，沿棘突双侧剥离椎旁肌，充分暴露棘突、椎板、关节突，以上关节突外侧垂直于横突水平线交点作为进针点，行椎弓根螺钉固定，咬除病变节段棘突及椎板，切除黄韧带，扩椎管、神经根管，摘除椎间盘髓核组织，椎间隙植入预填自体碎骨椎间融合器，行椎弓根钉棒系统固定，取合适长度连接棒，生理弯曲塑形，置入双侧椎弓根钉内，加用固定，C臂透视确定位置满意后，常规置管引流，逐层缝合切口。术后常规应用抗菌药物预防感染，术后5 d带腰围下地活动，督促患者行肢体功能恢复锻炼，2周拆线。观察组在腰椎减压后采用Wallis棘突间动态稳定系统内固定治疗。术前处理、手术切口同对照组，切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，保留棘上韧带，剥离椎旁肌，暴露椎板，切除部分椎板行减压处理，必要者摘除椎间盘，自棘突上端锐性分离棘上韧带，牵向单侧，咬除棘间韧带，修正棘突边缘及与椎板连接骨面，植入合适棘间垫，双侧捆绑带穿过L3～4，L5～S1棘间韧带，固定棘间垫并锁紧，C臂机下显示满意后于棘上韧带复位，固定于棘突，常规置管引流，逐层关闭切口，术后常规抗感染处理，术后5 d带腰围下地活动，行功能恢复锻炼，2周拆线。两组均术后随访12个月。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组手术情况。记录两组手术时间、术中出血量及术后首次下床活动时间。（2）观察术后12个月并发症发生情况。（3）比较两组术前及术后12个月的腰腿痛情况比较。采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评定两组腰腿痛情况，评分0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，评分越高，表示疼痛程度越高[4]。（4）比較两组疗效。于术前与术后12个月采用日本骨科协会（JOA）腰椎功能评分表（29分法）评定两组治疗效果，包括腰痛、下肢疼痛与麻木感、行走能力3个主观症状，直腿抬高试验、感觉、肌力3个临床体征，翻身、洗脸、起床、久坐、持重物、步行、持续站立7个日常活动及排尿等维度，分数越高，表示腰椎功能改善越明显[5]。改善率=（术前评分-术后评分）/（29-术前分数）×100%。治愈：改善率为100%：显效：改善率为60%～99%;有效：改善率为25%～59%;无效：改善率低于25%。总有效=治愈+显效+有效。（5）比较两组术前与术后12个月腰椎功能。采用Oswestry功能障碍指数表（ODI）评估腰椎功能障碍指数，量表包括腰背部疼痛、日常活动、行走、站立、睡眠、社会活动、提物、旅行等维度，每项0～5分，0分表示正常，5分表示严重障碍，ODI指数=实际得分/50（最高可能分）×100%，ODI越高，表示功能障碍越严重[6]。（6）比较两组术前与术后12个月病变节段及上、下相邻节段活动度（ROM）及椎间隙高度。X线检查过伸位、过屈位片沿下椎体上缘与上位椎体下缘为平行终板连线，夹角为椎间角度，过伸位为正值，过曲位为负值，ROM=测量节段过伸位椎间夹角-过屈位椎间夹角;椎间隙高度：站立位X线侧位片上椎间隙前后缘高度差均值，均重复测定3次，取均值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男26例，女14例;年龄44～79岁，平均（57.6±5.7）岁;病程1～12年，平均（3.1±1.6）年;病变节段：L4～5 30例，L3～4 10例。观察组男27例，女13例;年龄42～78岁，平均（57.5±6.0）岁;病程1～13年，平均（3.3±1.4）年;病变节段：L4～5 31例，L3～4 9例。两组性别、年龄、病程及病变节段比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均完成术后12个月随访调查。

2.2 两组手术情况比较 观察组手术时间与术后首次下床活动时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组并发症发生情况 术后两组均未出现棘突骨折、神经损伤、硬膜撕裂、术后感染、内固定松动移位及腰椎后凸畸形等并发症。对照组术后1周出现暂时性神经牵拉损伤2例，1周后症状消失。

2.4 两组术前与术后12个月腰腿痛评分及ODI指数比较 术前，两组下腰痛、腿痛VAS评分及ODI指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后12个月，两组下腰痛、腿痛VAS评分及ODI指数均低于术前，且观察组下腰痛VAS评分及ODI指数均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.5 两组疗效比较 观察组治疗总有效率略高于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.6 两组病变节段及上、下相邻节段ROM及椎间隙高度比较 术前，两组病变节段及上、下相邻节段ROM、椎间隙高度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后12个月，观察组病变节段及上位邻近节段ROM均高于对照组，且病变椎间隙高度及上位、下位邻近节段椎间隙高度均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后12个月，观察组病变椎间隙高度高于术前，对照组病变节段ROM、上位邻近节段ROM及上位、下位邻近节段椎间隙高度均低于术前，病变椎间隙高度高于术前，差异均有统计學意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

目前腰椎减压融合术是治疗腰椎退行性病变的常用手段，其中减压是缓解患者症状的必要手段，是腰椎间盘退变治疗的基础，融合则为治疗的关键步骤，是复位及矫正畸形，恢复椎间隙高度的关键[7]。椎间融合器的应用在一定程度上提高了腰椎减压融合术融合率，确保负荷、压力均匀分布，稳定失稳节段。但芮仞等[8]发现，对腰椎间盘突出症患者行传统椎弓根钉棒系统内固定不仅可能延长手术时间，增加术中出血量，同时可能增加患者神经损伤风险。且张心灵等[9]研究发现，融合术后大部分患者腰椎活动度丢失，引起相邻节退行性病变，可能导致腰椎间盘退变复发。但也有学者表示，椎弓根钉棒系统内固定是提高融合率及融合质量的保障，可恢复腰椎失稳患者脊柱稳定性[10]。但必须重视术后患者邻近节段退变问题。王洋等[11]指出，减压术后钉棒系统内固定导致相邻节段运动中心发生位移，增加韧带、肌肉承受应力，造成软骨基质破坏，引起关节突退变，导致椎体运动不稳，加速椎间盘退变。范云鹏等[12]统计发现，采用传统钉棒系统内固定的腰椎间盘退行性病变患者术后邻近节段小关节骨性关节炎及关节失稳发生率明显高于未使用钉棒系统内固定的患者。本研究发现，采用腰椎减压融合钉棒系统内固定的对照组术后12个月病变节段椎间隙高度及上位、下位相邻椎间隙高度均有一定程度的丢失，与上述结论相符，表明使用钉棒系统内固定更易引起邻近节段退变。

近年来发现，对无须行椎间融合的患者给予动态固定，不仅可维持脊柱稳定性，同时可避免刚性固定对相邻节段的影响[13]。Wallis棘突间动态稳定系统是新型非融合固定方式，可明显减轻椎间盘及相邻小关节负荷，限制椎间过伸运动，目前已被证实其在腰椎间盘退变性病变患者中有肯定的疗效及安全性[14]。但对其能否延缓腰椎间盘突出症患者相邻节段退变程度尚存在一定的争议。陆锡平等[15]表示Wallis动态稳定系统可稳定腰椎间盘退变患者手术节段，但对邻近节段活动度无明显影响。也有研究者指出，Wallis棘突间动态稳定系统对手术屈伸活动限制较大，同时不会加速相应节段小关节退变[16]。本研究结果显示，采用观察组手术时间与术后下床活动时间均短于对照组，术中出血少于对照组（P<0.05），与姚依村等[17]研究相符，表明Wallis动态系统可缩短手术时间，减少手术创伤，促进患者术后恢复。术后12个月，观察组下腰痛VAS评分与ODI指数均低于对照组（P<0.05），表明Wallis近期疗效肯定，对患者下腰痛及关节障碍指数改善程度优于常规钉棒系统，主要与采用Wallis动态稳定系统可减少病变节段小关节突轴向压力，且对腰椎前屈后伸位有一定的限制作用，可分担小关节突轴向负荷，提高脊柱稳定性有关[18]。此外，进行病变节段及相邻节段ROM及椎间隙高度监测发现，术后12个月，观察组病变节段及上位相邻节段ROM及相邻节段椎间隙均无明显变化，而对照组术后12个月病变及上位相邻节段ROM减少，相邻椎间隙高度缩小，表明Wallis动态稳定系统对腰椎间盘突出症患者术后相邻节段ROM及椎间隙高度影响小，不会引起相邻节段退变，主要与Wallis系统可降低植入节段椎间盘压力，降低运动节段负荷，同时不会增加相邻节段椎间盘压力有关。

综上所述，Wallis棘突间动态稳定系统治疗腰椎间盘突出症疗效与传统钉棒系统内固定相似，但Wallis棘突间动态稳定系统手术时间短，术中出血少，且可减轻患者下腰痛程度，降低ODI指数，减少对相邻节段的影响，促进患者术后恢复。

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（收稿日期：2020-12-31） （本文编辑：田婧）