使用X线站立侧位片鉴别峡部裂性腰椎滑脱的分析

黄约嘉

[摘要] 目的 探討对真假性腰椎滑脱进行鉴别的办法。方法 方便收集泉州东南医院骨科自2015年6月—2016年6月共12个月中腰椎向前滑脱临床资料共35例，其中真性滑脱24例，假性滑脱11例，通过观察椎体间移位及棘突间错位来判断滑脱的性质。结果 研究发现在侧位片上可以看到明显的椎体滑脱，研究样本中按Meyerding法分度，I°共23例，II°共12例，其中，退行性滑脱I°9例，峡部裂性滑脱I°14例。双斜位及CT、手术所见均证实了以上结果。 结论 X线站立侧位片可初步判断真假性滑脱，并且均在术中所见得到证实，准确率达100.0%。

[关键词] 鉴别峡部裂性腰椎滑脱；X线摄影站立侧位片；椎体；棘突

[中图分类号] R681 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（a）-0040-03

Analysis of Application of X-ray Standing Lateral Film in Differentiation of Isthmic Spondylolisthesis

HUANG Yue-jia

Department of Orthopedics， Quanzhou Eastern Hospital， Quanzhou， Fujian Province， 362000 China

[Abstract] Objective To study the differentiation method of true and false lumbar spondylolisthesis. Methods Convenient selection 35 cases of patients with lumbar spondylolisthesis from June 2015 to June 2016 in our hospital were selected including 24 cases with true lumbar spondylotisthesis and 11 cases with false lumbar spondylotisthesis， and the nature of lumbar spondylotisthesis was determined by observing the lumbar interbody displacement and interspinous dislocation. Results The research showed that there was obvious lumbar spondylotisthesis in the lateral film， and the research samples were divided according to the Meyerding method， including 23 I°cases and 12 II°cases， and 9 I° degenerative lumbar spondylolisthesis and 14 I° isthmic spondylolisthesis， and the double oblique positions， CT and operation proved the above results. Conclusion The X-ray standing lateral film can initially determine the true and false lumbar spondylotisthesis and can be proved in operation， and the accurate rate reached 100%.

[Key words] Differentiation of isthmic spondylolisthesis； X-ray standing lateral film； Vertebral body； Processus spinosus

腰椎滑脱（Spondylolisthesis）是脊柱常见的疾患，1853年Killiar首先提出此病，1882Neuge2bauer认为腰椎滑脱是由于先天性椎弓发育不良所引起，从此成立诊断。目前国内发病率约5%[1]。腰椎滑脱是指一个椎体相对另一椎体的移位；它是引起慢性腰腿痛的一个重要原因，是常见的脊柱疾病，以向前滑脱者多见[2]。既往相关研究及文书均以双斜位作为判断峡部裂性滑脱的标准[2-4]，因侧立位片时一般很难看到明显的峡部裂，故常认为单纯侧位片未能对峡部裂性腰椎滑脱作出鉴别。但该研究通过观察椎体间及棘突间的解剖关系，通过站立侧位片可以清楚的判断峡部裂存在的可能。故该文对泉州东南医院骨科自2015年6月—2016年6月期间的腰椎向前滑脱临床资料共35例使用X线站立侧位片鉴别峡部裂性腰椎滑脱进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便收集该科腰椎向前滑脱临床资料共35例，其中男14例，女21例，男女之比约为2∶3。年龄23～82岁，平均年龄54.7岁。其中退行性滑脱11例，男6例，女5例，平均年龄65.5岁；峡部裂性滑脱24例，男15例，女9例，平均年龄49.7岁。其中腰3椎体滑脱1例，腰4椎体滑脱17例，腰5椎体滑脱17例。患者均出现明显的腰腿痛症状，责任间隙与滑脱间隙相符合。

1.2 研究方法

术前进行常规腰椎站立正、侧位片、双斜位片、前屈后伸动力位片、CT的拍摄，诊断明确后均行手术治疗。

1.3 研究样本筛选标准

峡部裂性腰椎滑脱的患者才会被纳入研究并作为样本，该研究均经过患者及家属的认可，双方签署《研究意向同意书》。采取的影像数据均是来自同一个医生的测量，采用统一型号的X线透视机对患者进行拍摄。

2 理論依据

2.1 生物力学角度分析

人类的腰椎分5个节段，每个节段都有多结构共同组成，如相邻椎体、椎间盘、关节突关节、韧带等。腰椎具有重要的机械性能，它通过力的传播支撑人体的上部躯干以保证人类的正常活动。为了保证力的传播，维持人体躯干活动，则脊椎稳定性的保持至关重要。生物力学认为腰椎稳定性的维持有两大要素。①以三柱结构所形成的骨关节的静态性稳定装置；②由腰椎旁相关肌群产生的动态性稳定作用。腰椎的稳定对后部结构具有较高的要求[5]。

2.2 腰椎滑脱的理论依据

腰椎滑脱是上位椎体相对于下位椎体的滑移，它是临床上比较常见的骨科疾病，是慢性腰痛的常见原因。早在1930年，就有了对腰椎滑脱的报道，当时还并没有出现腰椎滑脱的名词，故被称为“假性脊椎滑脱”直到1950年，才出现腰椎滑脱的相关病理研究与报道。对腰椎滑脱研究进行深入并系统分类的为Wiltse[2，6]。他于1976年对此病进行了系统分类。分为6类，分别为：①先天性或发育不良性；②峡部裂性；③退变性；④创伤性；⑤病理性；⑥医源性（手术后）。

正常脊椎的稳定性依靠完整的椎弓、椎间盘、韧带等结构的共同维持，任何因素不异常都会对脊椎的稳定性产生影响，从而导致椎体滑脱。椎体滑脱是指发生在上下椎体间的相对位移，可以表现为一个或者是多个椎体或者是联通椎弓根向前、向后或后侧方的移位，其中向前滑脱是最常见的[7]。

2.3 峡部连续性

峡部是上下关节突之间的骨性连接，为解剖学上椎弓薄弱部，却是人直立行走及腰部屈伸活动时腰部应力的集中点。Edels on 根据解剖标本研究证实，脊椎峡部裂隙通常发生在椎弓根下2～9 mm范围之内[8]。峡部裂的X线片经典表现是斜位像上可见“苏格兰牧羊犬带项链”；然而，既往相关研究及文书均以双斜位作为判断峡部裂性滑脱的标准，因侧立位片时一般很难看到明显的峡部裂，故常认为单纯侧位片未能对峡部裂性腰椎滑脱作出鉴别。但该研究通过观察椎体间及棘突间的解剖关系，通过站立侧位片可以清楚的判断峡部裂存在的可能。

临床上常见的为峡部裂所致滑脱和退变性滑脱，二者主要区别为峡部的连续性是否存在。以往一般需通过双斜位片或CT去明确及鉴别。但该研究认为单纯的标准腰椎站立侧位片，可初步判断是否为峡部裂性腰椎滑脱。

2.4 峡部裂性腰椎滑脱理论依据

2.4.1 峡部裂性腰椎滑脱类别 峡部裂性腰椎滑脱分3种亚型：①峡部疲劳骨折；②峡部延长而薄弱；③良性峡部骨折。不管哪种亚型峡部裂性滑脱，在该滑脱的椎体必与下关节突、椎板、棘突相分离，所以在侧位片上可见该椎体棘突与上一椎体棘突间错位，台阶感。比如，腰5因峡部裂所致椎体向前滑脱时，棘突错位发生于腰4、5间。而退变性滑脱又称“神经弓完整的滑脱”，其峡部连续性存在，椎体滑脱时，其相应附件均一起滑移，所以当腰5椎体退变性滑脱时，棘突间的错位应该发生于腰5骶1。此现象通过站立侧位片可明显看出。所以尽管侧位片时未必能见到明确的峡部裂，但不管在体格检查时还是侧位片，棘突都是个明显的解剖标志，可以通过椎体滑移与棘突间错位情况来间接进行判断是否存在峡部裂，而且其准确率相当高[4-6]。

2.4.2 峡部裂性腰椎滑脱的鉴别 正常棘突间的连接应该为一光滑的曲线，因为其上有棘上韧带附着。当滑脱发生时，其曲线必然发生改变，而改变的位置就是该研究要去观察的地方，是让我们鉴别峡部裂性滑脱的关键。通过对正常站立腰椎侧位片观察，该研究发现腰3、4、5的棘突后缘基本上在一条直线上，当滑脱发生时，棘突间的关系也发生改变。该研究对35例腰椎滑脱站立侧位片观察，测量其棘突的前后移位关系，得出以下表格数据。其中有一例腰5滑脱病例，腰5棘突变异，比正常明显偏小，故该研究在观察时以腰3、4棘突为重点。

2.5 Meyerding分度

腰椎滑脱程度最常用的方法为Meyerding法[6]。将骶上面纵分为4等份。正常时，L5与S1后上缘构成一连续弧线。按照Meyerding对腰椎滑脱进行分度，根据滑脱的程度不同分为以下4度：①I°：椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者；②II°：椎体向前滑动超过椎体中部矢状径的1/4，但不超过2/4者；③III°：椎体向前滑动超过椎体中部矢状径的2/4，但不超过3/4者；④IV°：椎体向前滑动超过椎体矢状径的3/4者。

2.6 峡部裂性腰椎滑脱的计算

峡部裂性滑脱通过站立侧位片结合产生滑移的椎体下缘与水平线的角度a、椎体下缘的宽度L，可以利用三角函数容易测算出椎体向前每滑脱I°时其上一椎棘突向前移位的宽度L×cosa，因为a角度一般介于1～30°之间，所以cosa基本为0.86～0.99，接近于1，也就是相当于椎体滑移的数值，每滑移I°，数值大约为0.99，这也是峡部裂滑脱时上下两棘突间的错位关系。所以棘突间前后错位仅比滑脱的距离略小，也是比较直观的。

3 实例研究

3.1 峡部裂性腰椎滑脱的计算

对该研究资料进行峡部裂性腰椎滑脱的计算，按照该文提出的计算方法，根据多种方法对患者病情的分析，结果显示，采用该方法可以正确的得出患者峡部裂性腰椎滑脱的程度。图1与图2显示的为峡部裂性腰椎滑脱的病例及X片，图1为腰5椎体I°，图2为腰4椎体前滑脱II°。

3.2 峡部裂性腰椎滑脱的计算结果

①Meyerding法分类结果。在侧位片上可以看到明显的椎体滑脱，按Meyerding法分度，I°共23例，II°共12例，其中，退行性滑脱I°9例，峡部裂性滑脱I°14例。

②分类结果鉴定。术前通过对站立侧位片进行滑脱性质的鉴别。侧位片明显可见峡部裂3例，余均未见明显峡部裂，但该研究通过站立侧位片滑脱椎体的棘突与其上一棘突间的错位关系来间接判断是否存在峡部裂，比如：腰4峡部裂性滑脱者腰3、4棘突间发生错位，腰4椎体退行性滑脱者，棘突间错位发生于腰4、5，术前判断峡部是否断裂均在术中所见得到证实，准确率达到100.0%。通过双斜位及CT、手术所见证实了以上结论。

4 结论

该研究选取该科2015年6月—2016年6月间的35例腰椎向前滑脱临床样本，通过观察椎体间移位及棘突间错位来判断滑脱的性质。研究发现在侧位片上可以看到明显的椎体滑脱，研究样本中按Meyerding法分度，I°共23例，II°共12例，其中，退行性滑脱I°9例，峡部裂性滑脱I°14例。双斜位及CT、手术所见均证实了以上结果。研究可得：X线站立侧位片可初步判斷真假性滑脱，准确率为100.0%。

虽然目前已经有很多种方法进行腰椎滑脱不稳定的判定，但是仍存在很大的争议。学者普遍认为双斜片并未都能看出典型的峡部裂，CT的扫描位置及成像时的伪影有时也未必能看出峡部的断裂情况。如屈国林等[9]采用椎间隙中线垂线测量法对腰椎向前滑脱的性质进行判断，阳性率达到了94.5%；翟荣存等[8]采用MRI检查腰椎滑脱。

该研究使用X线站立侧位片判断真假性滑脱，准确率达到了100.0%。所以结合站立侧位片时综合考虑是有必要的，对临床有很重要的指导意义。

[参考文献]

[1] 王虎虎，田永昊，周超，等.成人L_5峡部裂斜位、矢状位X线骨性参数分析[J].中国矫形外科杂志，2016（11）：1029-1034.

[2] 李文旭，姚欣强，申星，等.腰椎峡部裂诊治的研究进展[J].现代生物医学进展，2016（30）：5994-5997.

[3] 沈彬，潘福敏，周宁峰，等.节段内修复手术治疗腰椎峡部裂及轻度峡部裂性滑脱的疗效分析[J].颈腰痛杂志，2016（5）：361-364.

[4] 洪波，赵鹤亮，赵新斌，等.峡部裂性腰椎滑脱相关影响因素对照分析[J].海南医学，2014（13）：1936-1938.

[5] 何守玉，朱锋，孙旭，等.成人腰椎峡部裂性滑脱局部稳定性对脊柱-骨盆矢状面形态的影响[J].中国矫形外科杂志，2015 （1）：77-81.

[6] 尹进，彭宝淦.腰椎峡部裂的治疗策略[J].中国矫形外科杂志，2016（2）：151-154.

[7] 张超，孙天威，田融，等.两种手术方式治疗峡部裂型腰椎滑脱症的对比研究[J].中国修复重建外科杂志，2015（2）：179-183.

[8] 翟荣存，朱胜康，刘晓东，等.峡部裂性与退变性腰椎滑脱的MRI鉴别诊断价值[J].中国CT和MRI杂志，2014（6）：102-104.

[9] 屈国林，曲宝田，滕树春，等.腰椎滑脱X线诊断测量方法的比较研究[J].华南国防医学杂志，2011（6）：490-493.

（收稿日期：2017-01-08）