基于前盆腔超声的多指标联合对轻中度压力性尿失禁的诊断价值分析

龚娥 李宁 龚法伍 劳双丽 杨丽莹 张树华

【摘要】 目的：探討基于前盆腔超声的多指标联合对轻中度压力性尿失禁（SUI）的诊断价值。方法：选取104例在本院就诊的轻中度SUI女性患者作为病例组（轻度、中度），选取同一时间段40例来本院正常体检并排除SUI的女性作为对照组，两组均接受盆底超声检查，并记录Hx、Hy、BND、BRA，比较各组间超声参数的差异、分析各超声指标与SUI程度的相关性，以临床诊断为金标准，构建单超声指标及多超声指标联合诊断轻中度SUI的ROC曲线，确立最佳诊断界值。结果：三组Hx、Hy、BND、BRA值比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。相关分析显示：各超声指标均与SUI程度有相关性（P<0.05），其中BND、BRA与SUI程度相关系数较高，分别为0.770、0.747。单超声指标与多指标联合诊断SUI的ROC曲线：Hy、BND、BRA、BND联合BRA的ROC曲线下面积均>0.7，BND、BRA诊断界值分别为10.97 mm、22.06°时及BND联合BRA，敏感度、特异度分别为81.7%、77.5%，86.5%、72.5%，89.4%、80.0%。单超声指标与多指标联合诊断中度SUI的ROC曲线：Hy、BND、BRA、BND联合BRA的ROC曲线下面积均>0.7，诊断界值分别为12.51 mm、27.38°时及BND联合BRA，敏感度、特异度分别为89.6%、78.1%，85.4%、79.2%，95.8%、80.1%;其中BND与BRA联合诊断SUI及中度SUI的敏感度及特异度均高于单超声指标。结论：盆底超声可清晰显示轻中度SUI患者盆底结构的变化，多超声指标联合对轻中度SUI的诊断价值明显优于单一超声指标。

【关键词】 盆底超声 压力性尿失禁 多超声指标联合 ROC曲线

[Abstract] Objective： To explore the diagnostic value of multiple indicators combination based on anterior pelvic ultrasound in mild to moderate stress urinary incontinence （SUI）. Method： A total of 104 patients with mild-to-moderate female SUI in our hospital were selected as case group （mild， moderate）， 40 women who came to our hospital for normal physical examination and excluded SUI were selected as the control group， two groups accepted pelvic floor ultrasound， and Hx， Hy， BND and BRA were recorded， the differences of ultrasound parameters among the groups were compared， the correlation between ultrasound parameters and SUI was analyzed， the clinical diagnosis was as the gold standard， ROC curve of single ultrasound index and multi ultrasound index in the diagnosis of mild to moderate SUI were constructed， the best diagnostic threshold was established. Result： The Hx， Hy， BND and BRA of three groups were compared， there were statistical significance（P<0.05）. Correlation analysis showed that all ultrasonic indicators were correlated with the severity of SUI （P<0.05）， among which the correlation coefficients of BND and BRA were relatively high， 0.770 and 0.747 respectively. The area under the ROC curve of Hy， BND， BRA and BND combined with BRA multiple indicators in diagnosing of SUI were >0.7， and the diagnostic boundary value of BND and BRA were 10.97 mm， 22.06° and BND combined with BRA， the sensitivity and specificity were 81.7% and 77.5%， 86.5% and 72.5%， 89.4% and 80.0%， respectively. The area under the ROC curve of Hy， BND， BRA and BND combined with BRA multiple indicators for the combined diagnosis of moderate SUI were >0.7， when the diagnostic boundary values of BND and BRA were 12.51mm， 27.38° and BND combined with BRA， and the sensitivity and specificity were 89.6% and 78.1%， 85.4% and 79.2%， 95.8% and 80.1% respectively. The sensitivity and specificity of combined diagnosis of SUI and moderate SUI by combined diagnosis of BND and BRA were higher than those by single ultrasound. Conclusion： Pelvic floor ultrasound can clearly show changes in pelvic floor structure of patients with mild to moderate SUI， and the diagnostic value of multiple ultrasound indicators combined with in mild to moderate SUI is significantly better than that of single ultrasound indicators.

[Key words] Pelvic floor ultrasound Stress urinary incontinence Multiple ultrasound indicators combined

ROC curve

First-authors address： North China University of Science and Technology Affiliated Hospital， Tangshan 063000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.001

女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction disease，FPFD）是指由各种原因导致的盆底支持结构功能障碍以及结构损伤性的疾病，主要表现为压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、粪失禁、女性性功能障碍等[1]。FPFD并不危及生命，但其症状易引起患者精神及心理障碍，对女性的健康和生活有重要影响[2]，尤其是老年女性。有研究报道，近一半的女性可能会出现SUI的症状，并随着人口老龄化，其发病率有着明显上升[3]。临床检查在静息、最大张力状态及缩肛的状态下充分监测漏尿时检查者所处状态及其对应的压力值，这既可以诊断SUI又可以对其进行分度，但其工作繁琐，无法及时动态观察。而盆底超声可直观反映盆底解剖学基础，且具有操作简单、非侵入性及可实时动态观察的特性[4-5]，使其成为目前临床使用最广泛的SUI检查方式，利用盆底超声指标对尿失禁进行诊断及分度可以更加便利临床医师的诊断，为其提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年9月-2019年6月104例在本院就诊的轻中度SUI女性患者作为病例组[轻度SUI患者56例（轻度SUI组）、中度SUI患者48例（中度SUI组）]。纳入标准：打喷嚏、咳嗽或向下用力时有溢尿现象;尿垫试验1 h漏尿量≥2 g;有不自主逼尿肌收缩现象;尿液检查与神经检查正常;近期无激素类药物使用史;未接受过抗尿失禁治疗。排除标准：与漏尿相关的神经系统病变、与泌尿相关的盆腔手术史，泌尿系统生殖道炎症等。选取同一时间段40例来本院正常体检并排除SUI的女性作为对照组。所有受试者检查前均签署知情同意书，并自愿接受检查，且该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 应用美国GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，其内配备数字化图像管理系统，应用容积探头（RM6C-D），探头频率1～7 MHz。

1.2.2 检查方法 检查前所有研究对象排空大便，并适度憋尿（<50 mL），大腿根部适度外展，将医用介质涂抹在探头表面后，用探头套覆盖其表面，将探头放置在会阴部，留取受检者平静状态、用力吸气最大状态时（持续时间至少5 s）的矢状切面图像，图像要求清晰显示耻骨联合（symphysis pubic，SP）、尿道（urethra，UR）、膀胱（bladder，B）和膀胱颈（bladder neck，BLN）、直肠（rectum，R）、肛提肌（levator ani muscle，A），见图1。选取耻骨联合后下缘为坐标系原点，耻骨联合中轴线向两侧旋转45°所得直线为坐标系X轴、Y轴，所有测值偏向头侧为正，偏向足侧为负，记录张力状态下膀胱颈在X轴后移的距离（Hx）、膀胱颈在Y轴下移的距离（Hy）、膀胱颈的移动度（BND）及膀胱颈的旋转角度（BRA）：张力状态与静息状态下，耻骨联合的中轴线与耻骨联合下缘和膀胱颈连线之间的夹角的差值。所有数据均测量3次后，取其平均值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间比较采用LSD法;不符合正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，多组间计量资料比较采用Kruskal-Wallis H检验法。双变量的相关性分析采用Spearman相关分析，单超声指标诊断SUI、中度SUI的界值确立应用ROC曲线分析，多超声指标联合诊断SUI、中度SUI的界值确立采用二元logistic回归建立预测函数后，应用ROC曲线分析。以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组年龄、BMI、孕次、产次比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组超声参数比较 三组Hx、Hy、BND、BRA比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;与对照组和轻度SUI组相比，中度SUI组Hx、Hy、BND和BRA均明显增加（P<0.05）;与对照组比较，轻度SUI组仅Hx未见明显增加（P>0.05），其他指标均明显增加（P<0.05）。见表2。

2.3 各超声指标与SUI程度的相关性分析 各超声指标均与SUI程度有显著相关性（P<0.05），其中BND、BRA与SUI程度相关系数较高，分别为0.770、0.747，因此在分析联合指标诊断SUI、中度SUI的界值时采用BND与BRA两指标联合，见表3。

2.4 单超声指标与多指标联合诊断SUI的ROC曲线分析 以临床诊断SUI作为“金标准”，以敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标，构建Hx、Hy、BND、BRA值的ROC曲线，其中Hy、BND、BRA值ROC曲线下面积均>0.7，Hx因其曲线下面积<0.7，诊断意义不大，未纳入ROC曲线分析。根据约登指数，当BND、BRA诊断界值分别为10.97 mm、22.06°时，敏感度及特异度均较高，分别为81.7%、77.5%，86.5%、72.5%。应用二元logistic回归建立BND与BRA指标联合的预测函数PRE1=9.925-0.456BND-0.260BRA，并构建其诊断SUI的ROC曲线，结果显示曲线下面积>0.7，敏感度及特异度均较高，分别为89.4%、80.0%。见表4和图2、3。

2.5 單超声指标与多指标联合诊断中度SUI的ROC曲线分析 以临床诊断SUI作为“金标准”，以敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标，构建Hx、Hy、BND、BRA值的ROC曲线，其中Hy、BND、BRA值ROC曲线下面积均>0.7，Hx因其曲线下面积<0.7，诊断意义不大，未纳入ROC曲线分析。根据约登指数，当BND、BRA诊断界值分别为12.51 mm、27.38°时，敏感度及特异度均较高，分别为89.6%、78.1%，85.4%、79.2%。应用二元logistic回归建立BND与BRA指标联合的预测函数PRE2=14.255-0.861BND-0.088BRA，并构建其诊断中度SUI的ROC曲线，结果显示曲线下面积>0.7，敏感度及特异度均较高，分别为95.8%、80.1%。见表5和图4、5。

3 讨论

女性盆底的肌肉群、韧带及结缔组织可以维持女性的排尿、排便等基本功能，对女性的盆底起支持作用。而相关地区关于尿失禁流行病学研究中，老年女性患者比例大，患病程度以轻中度为主[6]。目前国内外关于压力性尿失禁的治疗基本一致[7]，轻中度SUI主要采取非手术治疗，重度SUI采用手术治疗，但手术有一定手术及术后感染风险[8]，故而非手术治疗是尿失禁患者的首选[9]，因此利用超声参数诊断轻中度SUI，对临床治疗及预防SUI具有极大的意义。

本研究结果显示，对照组、轻度SUI组、中度SUI组Hy、BND、BRA值依次增加（P<0.05），表明张力状态下，SUI患者膀胱颈的移动度及旋转活动度更大，这与文献[10-11]的研究结果一致，可能的原因是SUI患者一氧化氮合酶（NOS）的表达高于非SUI组[12]，NOS可以诱发NO的产生，而NO是松弛尿道的重要神经递质之一[13]。其中内皮型一氧化氮合酶（eNOS）在女性盆底结构中有重要的表达，使盆底结构的支持力减弱，当腹压增加时，其支持力不足导致膀胱颈的活动度增加[14-16]，同时尿道不可有效关闭从而导致SUI。本研究结果显示，膀胱颈的活动度与SUI严重程度有正相关性（P<0.05），与文献[17]研究报道一致。说明随着SUI病情的严重，膀胱颈的活动性越大，盆底结构的支持力越低，盆底肌的损害越严重。本研究结果显示，与对照组相比，中度SUI组Hx明显增加，在轻度SUI组未见明显增加，提示SUI发展到一定程度时，才会发生Hx的改变，这与马琳等[10]的研究结果一致，其原因可能是随着SUI程度的增加，在静息状态下膀胱颈的位置就已经发生改变，偏向后下，故而其导致张力状态下移动度不明显。

段丽等[18]的研究表明膀胱颈移动度对SUI的发生具有较高的诊断价值，SUI的发病率是随着膀胱颈移动度增加而增大，李昆萍等[19]的研究指出尿道旋转角可以作为诊断女性SUI的超声指标，并且均具有较高的诊断价值，本研究结果与上述研究结果类似。本研究以临床诊断为“金标准”，构建各超声指标诊断SUI、中度SUI的ROC曲线，结果显示Hy、BND、BRA曲线下面积均>0.7，表明其均可作为SUI、中度SUI的超声诊断指标，其中当BND、BRA诊断界值分别为10.97 mm、22.06°，12.51 mm、27.38°时，敏感度及特异度均较高，分别为81.7%、77.5%，86.5%、72.5%，89.6%、78.1%，85.4%、79.2%。

本研究以临床诊断为“金标准”，构建BND、BRA两者联合超声指标诊断SUI、中度SUI的ROC曲线，结果显示曲线下面积均>0.7，表明两者联合预测模型也可诊断SUI、中度SUI的超声指标，将联合预测模型与BND、BRA的曲线下面积进行比较，发现联合预测模型的曲线下面积较单超声指标高，提示联合预测模型的诊断效能高于单超声指标，且当取其诊断界值时联合指标的敏感度和特异度均高于单超声指标，分别为89.4%、80.0%，95.8%、80.1%，因此推荐采用联合指标对轻中度SUI进行诊断，以识别轻中度SUI人群，指导临床对此类人群早期采取盆底肌锻炼等干预措施，以延缓SUI的进展。而罗丹等[20]比较了单个指标和联合指标对SUI的预测价值，并未发现多指标联合的预测价值高于单个指标，这与本研究结果不同，其原因可能如下：（1）研究群体不同：其主要分析在孕期的SUI，而本研究针对轻中度SUI;（2）联合指标不完全相同：其联合指标为静息状态下膀胱颈与耻骨联合下缘的连线与耻骨联合的夹角和肛提肌裂孔面积，而本研究的联合指标为膀胱颈移动度（BND）及尿道旋转角（BRA）。

综上，应用盆底超声对轻中度SUI患者的前盆腔进行观察及分析，并确立超声诊断界值，为临床对轻中度SUI患者早期诊断及干预提供了客观依据，对患者的治疗及预防具有重要意义。

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（收稿日期：2020-12-10） （本文编辑：程旭然）