电针对急性缺血性卒中后运动障碍及皮质脊髓束损伤程度的影响

王学文，谭峰，李丹丹，詹杰，方美凤，黎鸣，王海侨，陈文霖

（广州中医药大学附属佛山市中医院，佛山 528000）

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke， AIS）是最常见的卒中类型，发病趋势逐年增多，占我国卒中的69.6%～70.8%[1-3]。AIS引起的肢体瘫痪由于脑缺血后损伤皮质脊髓束，引起中枢神经运动传导障碍，而中枢运动传导障碍的检测以往很大程度上依赖中枢传导时间（central conduct time， CCT）的测定。CCT 对揭示亚临床病变虽有裨益，但它并不与患者运动缺损直接相关。如何客观定量评价AIS神经及运动功能缺损程度是非常重要的。目前，国内外多数是采用相应的量表评价，有一定的主观性，易出现偏差。三重刺激技术（triple stimulation technique， TST）是利用经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation， TMS）和外周电刺激的两次对冲技术，连接中枢到外周的传导，抑制运动诱发电位的去同步化，测定 TMS兴奋的脊髓运动神经元（motor neurons， MNs）百分比，直接分析运动神经元丢失情况，可客观定量检测皮质脊髓束在AIS传导的缺损程度[4]，为AIS患者中枢运动传导障碍与运动功能状况的研究提供了一个准确而客观的量化指标[5-7]。电针是治疗 AIS的有效手段，但其对皮质脊髓束修复的影响的报道甚少。本研究通过观察电针阳明经穴对AIS患者运动功能及皮质脊髓束损伤程度的影响，从皮质脊髓束传导功能修复的角度，探讨电针治疗AIS的作用机制，同时通过TST检测判断临床康复治疗决策及预后，为AIS治疗提供新的思路与依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入73例2018年6月至2019年4月在佛山市中医院神经内科住院治疗的 AIS患者，将其按就诊顺序编号，根据随机数字表法进行随机分组，治疗组37例、对照组36例。随机选取体检中心20名健康人作为TST健康参考值的测定对象。健康人中男11例，女9例；年龄42～69岁，平均年龄（60±9）岁。健康人群、治疗组、对照组在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组和对照组的体质量指数（body mass index， BMI）和基础疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

AIS诊断标准符合《2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[8]中相关诊断标准，且经头颅 CT或 MRI确诊。

1.3 纳入标准

①符合AIS诊断标准；②存在肢体运动功能障碍；③病程 1～14 d；④意识清醒，病情稳定，年龄 30～80岁；⑤签署知情同意书。

1.4 排除标准

①脑外伤、脑肿瘤、周围神经病变导致肢体功能障碍者；②合并肝肾功能不全者；③合并严重言语、认知障碍者；④伴有血栓及凝血性疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予西医基础治疗。抗血小板治疗（口服阿司匹林，每次100 mg，每日1次；不耐受则改用口服氯比格雷，每次75 mg，每日1次）、调脂稳斑治疗（口服阿托伐他汀钙，每次20 mg，每晚1次）、改善脑循环治疗（曲克芦丁脑蛋白水解物注射液10 mL加入250 mL0.9%NaCl注射液中，连续治疗14 d）、其他调控血压、控制血糖、早期康复和心理干预治疗。连续治疗2周。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上，予电针治疗。取患侧阳明经穴位，上肢为肩髃、曲池、手三里和合谷，下肢为髀关、伏兔、梁丘、足三里、丰隆和解溪。采用 0.25 mm×40 mm的无菌针灸针直刺1.2寸，并接G6805-Ⅱ型电针治疗仪，频率 20 Hz，选断续波，强度以患者耐受为宜，留针20 min。每日1次，每周6次，连续治疗2周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 TST检测

治疗前后分别行TST检测。TST波幅比率和TST面积比率是第二个主要偏移的TST测试值（TST test）和TST对照反应（TST control）的波幅比率和面积比率（TST test/TST control），用来评估TMS兴奋的脊髓运动神经元的比例，可表明传导障碍的百分比。

3.1.2 神经功能、运动功能和日常生活能力的评分

治疗前后分别采用美国国立卫生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）、简化Fugl-Meyer运动功能量表（Fugl-Meyer Assessment， FMA）、改良 Barthel 指数（modified Barthel index， MBI）评估神经功能、运动功能及日常生活能力。

3.1.3 不良反应

在治疗过程中，观察并记录不良事件和不良反应的发生情况。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态或近似正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 AIS患者与健康人TST测量结果比较

在急性期，AIS患者TST test/TST control比值明显高于健康人（P＜0.05）。详见表2。

表2 AIS患者与健康人TST测量结果比较 （±s，%）

表2 AIS患者与健康人TST测量结果比较 （±s，%）

注：与健康人比较 1）P＜0.05

组别 例数 T S T t e s t/T S T c o n t r o l比值A I S 患者 7 3 5 9.1 8±3.7 8 1）健康人 2 0 8 6.8 0±0.6 0

3.3.2 两组治疗前后TST test/TST control比值比较

两组治疗前TST test/TST control比值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后TST test/TST control比值均较治疗前升高（P＜0.05）；两组治疗前后TST test/TST control比值的差值比较，治疗组优于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组治疗前后TST test/TST controI比值比较（±s，%）

表3 两组治疗前后TST test/TST controI比值比较（±s，%）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值治疗组 37 26.29±5.31 59.62±3.981） 33.32±6.302）对照组 36 28.17±3.42 59.62±3.551） 30.61±6.30

3.3.3 两组治疗前后NIHSS、FMA和MBI评分比较

两组治疗前NIHSS、FMA和MBI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后NIHSS评分均较治疗前降低（P＜0.05），而FMA和MBI评分均较治疗前升高（P＜0.05）；治疗组治疗后NIHSS、FMA和MBI评分均优于对照组（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组治疗前后NIHSS、FMA和MBI评分比较 （±s，分）

表4 两组治疗前后NIHSS、FMA和MBI评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 时间 NIHSS评分 FMA评分 MBI评分治疗组 37 治疗前 6.46±2.23 22.26±12.30 21.68±7.23治疗后 3.08±1.811）2） 62.74±10.231）2） 61.43±9.451）2）对照组 36 治疗前 6.28±1.68 15.57±12.18 17.31±8.15治疗后 4.03±1.881） 63.03±9.671） 61.36±7.121）

3.4 安全性评价

在研究过程中两组均未见明显不良反应。

4 讨论

急性缺血性卒中具有发病率、致残率、复发率和病死率高的特点，可导致肢体运动功能障碍、吞咽功能障碍、失语等，是临床治疗的难点，严重地危害着患者的心身健康，给个人、家庭、社会带来了沉重负担[9]。AIS患者肢体运动功能受损，由脑缺血损伤皮质脊髓束，使中枢神经运动传导障碍所致。TST是一种结合TMS和外周刺激的对冲技术，通过两次对冲，连接中枢到外周的传导，抑制运动诱发电位的去同步化，量化评估皮质脊髓束-运动传导通路损伤程度。第二个主要偏移的波幅和面积比率 TST测试和对照反应用来估计TMS兴奋的脊髓运动神经元的比例，可客观定量分析早期皮质脊髓束传导功能部分障碍[4]。TST的主要观察指数TST test/TST control理论上是100%，任何出现上运动神经元（upper motor neuron， UMN）丢失、中枢轴索损害、神经损害或传导阻滞、周围神经传导阻滞均可引起波幅的改变。该技术稳定可靠，可重复性好，多项研究表明正常人TST test/TST control低限约为90%，小于 10%的变异视为正常[10-12]。目前，临床上 TST主要用于评估 UMN损害的疾病[13-16]及周围神经传导阻滞，UMN损伤如多发性硬化、肌萎缩侧索硬化、肯尼迪病、帕金森综合征、脊髓小脑性共济失调、腓骨肌萎缩症等；周围神经病变[17-19]如多灶性运动神经病、慢性炎性脱鞘性多发神经病、神经源性胸廓出口综合征等，但涉及卒中方面研究甚少。TST较传统的运动诱发电位（motor evoked potential， MEP）在测量皮质脊髓束损伤方面更敏感，约为MEP的2.75倍[20]；下运动神经单位损伤患者的 TST波幅比也下降，但中枢运动传导时间（central motion conduct time， CMCT）正常。因此TST波幅比下降结合CMCT延迟评估UMN损伤程度，可以作为一种早期筛选和评价运动通路损害的灵敏手段。

本研究结果显示急性缺血性卒中患者 TST test/TST control比值较健康人组明显下降，提示AIS患者早期存在运动神经元丢失或皮质脊髓束受损，而且可被定量测出其受损程度。目前另外一种皮质脊髓束损害检测方法磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging， DTI），一种能有效观察和追踪脑白质纤维束的非侵入性的磁共振成像技术，能够提供脑的解剖结构和功能信息，较好显示出白质纤维如皮质脊髓束、钩束、上下纵束、下额枕束的变化。DTI注重皮质脊髓束结构，而不能反应皮质脊髓束的功能状态，缺乏灵敏性及预见性，国外研究已表明 ALS早期诊断价值有限[21]，而 TST恰恰可以灵敏检测出皮质脊髓束早期受损的程度[22]，尤其是其形态结构尚未发生明显改变时。本研究发现，TST能早期客观、准确地反应出皮质脊髓束损伤程度，合理评估 AIS早期运动功能缺损程度。因此，TST为临床制定AIS治疗策略及判断预后提供了有力的依据。

阳明多气多血，阳明为宗筋之长。电针阳明经穴位可振奋经络之气、疏经活血、调理脏腑、平衡阴阳、调节全身之气血。大量临床研究表明，电针治疗 AIS疗效确切，用于急性期是安全的，且可降低6个月时的病死率或残疾率[3，6]。

本研究表明，在西医治疗基础上电针阳明经穴可明显改善急性缺血性卒中患者皮质脊髓束损伤程度、运动功能、神经功能及日常生活能力，与相关研究结论一致[7，23]。早期电针阳明经穴对促进急性缺血性卒中患者的神经功能恢复有一定作用，提示可能与电针修复皮质脊髓束和重建神经传导通路有关。