TIMI 危险评分对脑血管病合并急性心肌梗死患者预后的评估作用

彭海林 崔英杰 赵香梅 徐雅欣 张胜龙 白伟民 秦历杰

河南大学人民医院 河南省人民医院，河南 郑州450003

随着经济的发展、人口老龄化和生活行为方式的改变，以心脑血管疾病为主的慢性非传染性疾病逐渐成为影响人类健康的主要疾病。合并脑血管疾病的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者预后更差，发病率、致残率逐年增高，严重威胁人类生命，降低人类生存质量。而ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的治疗及预后一直是心脏病介入专家激烈争论的焦点。急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventionpci PCI）是目前STEMI 的首选治疗方案［1］，自应用以来因其能够快速明确冠状动脉病变情况，迅速开通罪犯血管，降低病死率，已成为治疗STEMI 患者的主要手段［2-3］。但相关研究表明尽管采取最佳的治疗方法，部分急诊PCI 术后的STEMI 患者仍预后不佳，主要表现为顽固性心绞痛、心律失常、心力衰竭及心源性猝死等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）。急诊入院的脑血管病合并AMI 患者病情复杂、变化快，任何延误的诊断和治疗都可能对其预后产生负面影响［4］，因此快速评估患者病情十分重要，并可能为患者后续的治疗提供个体化方案［5-6］，减少致死、致残的发生率，改善预后。

虽然目前评估指标很多，但相对复杂，同时针对脑血管病合并STEMI 的研究相对匮乏。TIMI 危险评分属于无创操作、简单易行且易于获得、成本低的一种工具［7］。本文旨在分析TIMI 危险性评分在脑血管病合并STEMI 患者接受PCI 治疗后长期预后中的评估作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018-09—2019-02 在河南省人民医院急诊抢救间诊断为脑血管病合并STEMI并行急诊PCI 术的222 例患者。纳入标准：（1）典型缺血性胸痛持续时间＞20 min，心电图ST 段抬高，血清心肌酶升高，符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）相关诊断标准；（2）首次诊断为STEMI 患者；（3）既往合并脑出血或脑梗死，且不存在脑血管病后遗症者；（4）行急诊PCI 术治疗者。排除标准：（1）既往有冠状动脉旁路移植术史的STEMI患者；（2）合并主动脉夹层者；（3）合并心脏瓣膜疾病、心肌炎、心包炎者；（4）随访期间出现脑血管疾病、感染、消化道出血等其他并发症相关死亡病例；（5）病历资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 分组：按照TIMI 危险评分将脑血管病合并STEMI 患者进一步分为低危组、中危组、高危组。TIMI 危险评分标准见表1。总分14 分，0～3 分为低危，4～6分为中危，7～14分为高危。入选患者术前给予负荷剂量的阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛，同时行低分子肝素或比伐芦定抗凝。

1.2.2 研究方法：通过查阅患者病历资料，记录所有入院患者年龄、血压、心率、Killip 心功能分级、性别、首份心电图或对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者15～30 min 内复查的心电图、缺血再灌注时间、体质量及相关实验室检查指标等，以及有无脑血管病、吸烟史、糖尿病、高血脂、冠心病家族史等，计算TIMI危险评分。

表1 TIMI危险评分表Table 1 TIMI risk score table

1.2.3 随访期间的药物治疗：研究表明脑血管病合并STEMI 患者术后服用心脑血管二级预防药物后可有效降低不良心血管事件的发生率［8］。根据急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019），综合患者临床症状采用个体化给药方式，目前常用的有抗血小板药物及控制心率的药物和（或）醛固酮受体拮抗剂和（或）他汀等药物。

1.2.4 临床随访：通过门诊病历、再次住院病历或电话等形式对患者进行为期1 a的随访调查，记录患者出院后1 a的MACE发生情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，连续变量以均值±标准差（±s）或中位数（四分位数间距）表示，采用两两间Student t 检验，大于两个因素用单因素方差分析。分类变量以百分率（%）表示，使用卡方检验或McNemar 检验。通过选择单变量分析中确定的变量建立多变量Logistic回归模型。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基线特征对比 按照TIMI危险评分将患者分为低危组、中危组、高危组，分别为71 例（32.0%）、87 例（39.2%）、64 例（28.8%）。高危组与中、低危组在男性、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史及吸烟史方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 MACE 发生率比较 高危组、中危组、低危组患者随访1 a的MACE发生率分别为15.6%（10/64）、5.7%（5/87）、2.8%（2/71），高危组MACE 发生率较其他2组明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 不同组间患者基线特征比较 ［n（%）］Table 2 Comparison of baseline characteristics of patients between different groups ［n（%）］

2.3 多因素Logistic回归分析发生MACE的独立危险因素 高血压、糖尿病、吸烟、冠心病及TIMI 评分均是脑血管病合并STEMI 患者PCI 术后发生MACE的独立危险因素，Logistic 回归分析显示显著性最高的为高血压，其次为TIMI 评分，说明TIMI 危险评分能够预测PCI 患者MACE 的发生情况（P＜0.05）。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析发生MACE的独立危险因素Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of independent risk factors for MACE

3 讨论

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包含STEMI、NSTEMI 以及不稳定型心绞痛三种疾病，早期诊断及治疗可有效降低其病死率［9-14］，合并脑血管病的ACS 患者基础血管情况较差，预后不佳，远期预后评估十分重要。国际心脏指南指出，急诊科的胸痛患者应使用风险分层工具进行评估［15-16］。研究显示，ACS 早期危险分层可起到指导治疗与判断疾病预后的作用，达到早期干预并改善患者预后的目的［17-18］。

本文针对脑血管病合并STEMI患者进行危险分层分析，可为患者选择合适的治疗方案提供重要依据。目前冠状动脉造影、血流贮备分数或运动负荷试验评估非梗死相关血管，或超声心动图、心脏磁共振检查明确心肌梗死范围及梗死相关并发症。以上检查手段单独使用，无法全面评估患者远期预后；综合应用所需时间长、花费高。由于各个地区医疗卫生保健水平参差不齐，提供指南准则中推荐的最佳治疗策略通常具有挑战性，尤其对医疗资源稀缺和心血管疾病负担日益增加的地区［14］。

从Framingham 心血管研究中心设计出心脏病风险评估分层方法到目前为止，心脏病的分层方法及评分系统愈来愈多［1］。Gensini评分是关于冠状动脉复杂病变的一种评分体系，能够客观准确反映冠状动脉病情严重程度，评分越高，血管狭窄程度越重，预后越差，通常可视为AMI 患者预后的预测指标［19］。一个理想的评分系统应具有较高的敏感性，并权衡各种预测因素计算患者发生ACS 的风险，且能够利用现成的临床信息准确预测结果［20-21］。对于STEMI 患者，最为满意的评估预后风险分层方法应是既有实用价值又具有可操作性，且经济方便，TIMI 危险评分设计优势是涉及变量相对不多且便于收集，操作简单且能够迅速做出评估。TIMI 危险评分作为一种简单的工具，根据MACE 发生风险对符合再灌注条件的STEMI 患者进行分层，可以预测再入院情况，加强了其作为一种工具的实用性，最大限度识别、干预可能受益的患者［22］。

本研究表明，年龄和高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、性别、吸烟比例与TIM 危险等级的增加密切关联；高危组年龄及男性、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、吸烟史百分比均高于中危组及低危组，同样中危组高于低危组（P＜0.05）。高危组1 a MACE 发生率显著高于中危组与低危组，表明患者预后不良，根据TIMI 评分标准可知，TIMI 评分等级越高分值越高，患者的年龄越大基础疾病越多，血管因素差，发生MACE 的可能性更高，与既往研究相一致［23-27］。以上因素是STEMI 及其PCI 术后的危险因子，建议此类患者接受积极的干预措施以减少这种风险，因此强调了风险分层的重要性。同时，Logistic 回归分析表明，高血压、糖尿病、冠心病家族史、吸烟以及TIMI 危险评分均可作为PCI 术后MACE 发生的独立预测因素，高血压显著性最高，TIMI 次之。TIMI 评分可以单独预测脑血管病合并STEMI 患者PCI 术后的风险，对患者早期的危险分层具有一定的指导意义。因此，TIMI 危险评分是预估脑血管病合并STEMI 患者出院后1 a MACE 发生率的有效方法，通过纳入住院期间的事件进行评估，可以更好地定义风险并帮助指导治疗决定。在脑血管病合并STEMI 患者PCI 术后的预后评估中，TIMI 风险评分起着一定作用。通过对患者进行早期危险分层，有助于高危患者的识别及采取积极有效的干预措施，提高患者的生存率，减少致残率，有助于改善患者的预后，且能够指导高危患者定期复诊及规范用药。这些患者的识别对于优化新疗法的使用和改善脑血管病合并STEMI 患者的预后至关重要［28］。同时医护人员可参考研究结果，及早识别易发生不良预后的高危人群，制定个性化防治措施，以降低术后MACE的发生率。

本研究不足之处：（1）本文为回顾性单中心研究，样本量较小，更准确的结果有待更大的样本量，进一步优化脑血管病合并STEMI 患者的诊疗方案；（2）TIMI 评分法并不能将心功能不全、血流动力学、神经体液、自身疾病等指标进行全面评估，单独采用TIMI评分法对患者进行评估时会具有一定局限性。