损伤控制理论在救治重型颅脑损伤合并多发伤中的应用

邓庆芬

(河南医学高等专科学校附属医院神经外科，郑州 451191)

重型颅脑损伤是临床常见急危重症，多由交通事故、高空坠落等原因引起，随着我国经济水平的提升及交通的发达，其发生率明显升高。重型颅脑损伤合并多发伤是指在同一伤因打击下，造成除颅脑外人体另外解剖部位的组织或器官受到严重创伤，重型颅脑损伤合并多发伤可导致人体内环境紊乱，诱发器官功能衰竭，其病情较单独颅脑损伤更危急、更严重。因此，尽早控制原发性损伤，维持人体内环境稳定，为手术赢取时间是临床救治及护理主要内容[1]。以往的护理方案主要以监测生命体征、开通静脉通道、术前病情评估、保持呼吸道通畅等为主，为急诊复杂的手术做好准备工作，快速挽救患者生命。然而，近年研究[2]发现，对于重型颅脑损伤患者尤其合并多发伤患者，多数患者难以承受复杂的大型手术，导致术后并发症及病死率高。鉴于此，本研究对重型颅脑损伤患者实施损伤控制理论护理方案，是指在救治早期未进行复杂的大型手术前，首先通过采用快捷、简单的操作，控制病情进一步恶化，待患者病情稳定后，择期进行手术，这样既可稳定患者病情，提高患者手术耐受力，同时还可减少术后并发症及病死率。本研究旨在分析损伤控制理论应用于重型颅脑损伤的效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年12月—2018年12月河南医学高等专科学校附属医院81例重型颅脑损伤合并多发伤患者，按照随机数字表法分为对照组(40例)和观察组(41例)。纳入标准：①患者入院后均经CT、磁共振等影像学检查确诊[3]。②所有患者急性生理和慢性健康状况Ⅱ[4](acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)评分≥16分。③格拉斯哥昏迷量评分(Glasgow coma scale，GCS)[5]<8分。排除标准：①精神系统疾病者。②认知功能障碍者。③合并重要脏器功能不全者。④恶性肿瘤者。⑤造血系统及凝血系统功能障碍者。经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。观察组男20例，女21例；年龄30～60(45.08±5.97)岁；致伤原因：坠落伤17例，事故伤18例，其他6例；颅脑损伤分类：开放性8例，闭合性12例，挫裂伤10例，颅内血肿11例；合并伤：骨折13例，胸部伤13例，胸腹部15例。对照组男22例，女18例；年龄29～60(44.79±6.15)岁；致伤原因：坠落伤15例，事故伤17例，其他8例；颅脑损伤分类：开放性10例，闭合性13例，挫裂伤9例，颅内血肿8例；合并伤：骨折15例，胸部伤12例，胸腹部伤13例。2组患者性别(χ2=0.31，P=0.575)、年龄(t=0.22，P=0.830)等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 对照组接受常规救治方案，包括掌握患者损伤程度及病情、做好生命体征监测、保持呼吸道通畅、建立静脉通路、进行适当补液治疗等基础护理，为急诊手术做好准备工作。观察组接受损伤控制理论救治方案，方法如下：①建立管理小组：由神经外科1名经验丰富的主任医师、1名护士长和2名主管护师组成，负责所有患者病情评估并依据病情进行干预。②伤情评估及生命支持治疗：患者入院后由管理小组对患者伤情进行快速评估：当GCS≤8分，创伤严重度评分(injury severity score，ISS)>24分，APACHEⅡ评分>20分时提示伤情严重，有死亡、休克可能，伤情评估后立即建立2条以上静脉通道以补充胶体、晶体，隔15 min对患者生命体征进行监测，每小时对患者中心静脉压进行监测，当中心静脉压<5 cmH2O(1 cmH2O=0.009 8 kPa)时提示血容量不足，需快速补液、扩容，使患者微循环复苏。复苏后采用影像学检查患者肢体、内脏、颅脑损伤情况，创口进行消毒包扎，颅内、内脏损伤首先保守治疗，控制出血，维持生命体征平稳，伤情稳定后择期手术。③ICU复苏阶段干预：经生命支持治疗后，患者进入ICU对低体温、代谢性酸中毒、凝血障碍等创伤生理紊乱情况进行救治，输液、输血时对输液管进行加温，以维持输入体内液体温度为37～38 ℃，若血液出现高凝状态则及时调整液体浓度，采用质量分数5%碳酸氢钠以防止24 h补液>10 000 mL使患者发生酸中毒，救治后严密注意患者内脏、颅脑损伤情况。④生命支持治疗及创伤生理紊乱救治：经采取措施后，患者生命体征平稳，出血得以控制，器官功能逐渐恢复，由神经外科经验丰富的医师与其他科室医师会诊，对患者实施手术。术后管理小组严密监测患者生命体征，发现异常及时报告予以救治，同时对治疗及检查管道进行管理，防止发生静脉血栓。

1.2.2 观察指标 ①比较2组GCS、ISS[6]及APACHEⅡ评分：GCS范围0～15分，<8分为昏迷，得分越高提示患者预后越好；APACHEⅡ评分范围0～71分，得分越低提示预后越好，死亡可能越低；ISS范围0～30分，得分越高提示伤情越严重。②比较2组患者ICU入住时间及住院时间。③比较2组患者恢复情况、并发症发生率及病死率：恢复良好标准为受损部位经影像学检查为修复，无神经功能缺损，可独立行走及生活自理。

2 结果

2.1 2组患者入院时与术后GCS、ISS及APACHEⅡ评分比较 2组患者入院时GCS评分ISS及APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组GCS评分较对照组高，ISS及APACHEⅡ评分均较对照组降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者入院时及术后GCS、ISS及APACHEⅡ评分比较分)

2.2 2组患者ICU入住时间、住院时间比较 观察组ICU入住时间和住院时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者ICU入住时间和住院时间比较

2.3 2组患者恢复情况、并发症发生率及病死率比较 观察组恢复良好率较对照组高，并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者恢复情况、并发症及病死率比较[n(%)]

3 讨论

损伤控制理论是一种新颖的护理理念，首次应用于腹部贯通伤的医疗救治，以患者存活为目标，以生活质量为前提是该理论核心理念，依据患者损伤范围、全身状况等制定最佳的治疗方案[7]。近年来，随着该理论的广泛应用及深入研究，逐渐演化出损伤控制神经外科，常用于复杂外科问题的处理及重型颅脑损伤合并多发伤的临床救治。损伤控制理论是以抢救生命为目标，在第一时间内，对患者休克症状以及可能引起休克的症状予以纠正，减少因休克而发生的低氧血症，有助于人体微小循环建立，待患者生命体征平稳、脱离生命危险后，对患者低体温、凝血障碍、酸中毒等症状予以纠正，从而维持生命体征及体内环境的稳定，增强人体免疫能力及应变能力，使患者可耐受手术，利于后期手术救治的开展，促进人体生理机制的恢复，促进患者存活率，改善预后[8-9]。

重型颅脑损伤合并多发伤患者因遭受交通事故、高空坠落等，导致出现出血、骨折等症状，随着出血时间的延长，人体失血过多，可导致血流异常，血容量减少，甚至可使血管收缩功能减弱、丧失，导致循环障碍、低体温的发生[10-11]。而低体温水平可对患者纤溶系统造成破坏，从而干扰机体凝血功能，促进纤维蛋白分解物产生，最终造成凝血机制紊乱，同时创伤的发生还可介导炎症的发生，炎症因子大量生成，则可进一步降低体温、加重凝血机制紊乱，加重颅脑损伤，从而引发酸中毒、呼吸功能衰竭，增加死亡风险[12-13]。

本研究结果显示，观察组在经损伤控制理论救治后，GCS较对照组明显升高，ISS及APACHEⅡ评分均较对照组降低。可见损伤控制理论救治方案可显著提高GCS，降低ISS及APACHEⅡ评分，减轻重型颅脑损伤合并多发伤严重程度，改善患者预后。观察组ICU入住时间及住院时间均短于对照组，患者恢复良好率高于对照组，并发症发生率及病死率低于对照组，可见损伤控制理论可缩短ICU入住时间及住院时间，减少术后并发症，促进患者恢复，究其原因可能与损伤控制理论救治方案在患者入院后第一时间纠正休克有关，尽早纠正休克，有利于血液循环建立，减少并发症及死亡发生，从而缩短住院时间[14-15]，促进患者生理机能恢复，改善患者预后。