超声引导下胸神经阻滞在乳腺癌手术患者中的应用

周灿华，屈 翰，李孟阳

(中国平煤神马集团总医院麻醉科, 河南 平顶山 467000)

乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤，可严重危及患者生命。目前，临床治疗以乳腺癌根治术为主，但由于手术对机体损伤较大，术中常规麻醉可能无法有效抑制机体围术期的炎性反应，患者术后可能出现急性疼痛、并发气胸等并发症，不利于预后，故选择有效麻醉方式尤为重要。有研究[1]显示，通过在胸大肌、胸小肌之间注入麻醉药物，可有效阻滞胸内外侧神经，起到有效镇痛效果，利于患者预后。赵赢等[2]研究显示，对乳腺癌根治术患者应用胸神经阻滞，可有效提高围术期镇痛效果，安全性较高；临床较多针对患者围术期镇痛效果进行研究，较少对免疫球蛋白指标、炎症指标进行量化分析。鉴于此，本研究探讨超声引导下胸神经阻滞对乳腺癌手术患者免疫球蛋白及炎症指标的影响，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年2月—2019年12月中国平煤神马集团总医院诊治的乳腺癌手术患者80例，采用随机数字奇偶法进行分组，奇数组纳入观察组，偶数组纳入对照组，各40例。纳入标准：①均符合乳腺癌诊断标准[3]。②均为单侧乳腺癌。③患者认知能力正常。④均签署知情同意书。⑤符合手术适应证。排除标准：①手术前1周内使用过皮质激素者。②阿片类等麻醉药物过敏者。③合并阻滞部位感染者。④患有凝血功能异常者。⑤患有精神疾病者。经医院医学伦理委员会批准。2组患者年龄、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2组患者均采用乳腺癌改良根治术，术前常规禁饮、禁食，并密切监测患者血压、心电图、心率等生命体征，常规开放外周静脉。2组患者均使用超声仪(美国Sonosite，型号：S-NERVE)及配套的高频线阵探头(38 mm)、短斜面穿刺针(河南驼人医疗器械集团有限公司，型号：AN-ST)，使用质量分数0.5% 25 mL盐酸罗哌卡因注射液(AstraZeneca AB，注册证号：H20140763，规格：100 mg：10 mL)进行麻醉操作。对照组采用胸椎旁神经阻滞麻醉，患者呈坐位，选择第2～5胸椎棘突上缘旁2.5 cm处作为穿刺点，常规消毒铺巾，使用质量分数2 %盐酸利多卡因注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777，规格：5 mL：0.1 g)对穿刺点行局部浸润后将高频探头放在横突平面，沿肋间扫描，超声显示上缘高回声影为胸椎横突；外超声视窗显示高回声带为壁层胸膜；壁层胸膜上显示暗回声条带为胸椎旁神经，于超声探头外缘处进针，依次到达肋骨、横突、肋横突韧带，针尖到达肋横突韧带时，可注射2 mL生理盐水，回抽无血液、脑脊液时，注射25 mL质量分数0.5%罗哌卡因。观察组采用超声引导下胸神经阻滞。患者呈平卧位，舒展手术侧上臂，使用超声探头定位患者腋动脉、腋静脉方位，后沿着腋前线外侧方向移动超声探头，在第3肋骨水平可见胸小肌及深面的前锯肌，使用质量分数2.0%利多卡因对穿刺点行局部浸润，后开始进针，于超声引导下，针尖到达胸小肌与前锯肌中间时，注射质量分数0.5%的罗哌卡因15 mL，针尖退回胸大肌、胸小肌之间，注射质量分数0.5 %罗哌卡因10 mL。

2组患者神经阻滞后，对其实施喉罩全身麻醉，注射0.1 μg·kg-1枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业，国药准字H20054171，规格：1 mL:50 μg)、1.5～2.0 mg·kg-1丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，分包装：北京费森尤斯卡比医药有限公司；国药准字J20160089，规格：20 mL:0.2 g)、0.15～0.20 mg·kg-1注射用苯磺顺阿曲库铵[上药东英(江苏)药业有限公司，国药准字H20060927,规格：5 mg]，常规置入喉罩后，行容量控制通气。术中根据患者性别、年龄、血循环容量等指标，进行个性化补液，以维持机体水电解质平衡，预防低血容量导致的组织灌注不足、器官功能损害，或容量负荷过多导致的组织水肿等；维持患者血容量与心血管功能相匹配。根据患者生命体征调整输注药物浓度、输注剂量等；术中持续输注5～8 mL·kg-1·h-1乳酸钠林格注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20055488，规格：500 mL)。手术结束前常规静脉注射10 mg甲磺酸多拉司琼注射液(辽宁海思科制药有限公司，国药准字H20110067，规格：1 mL:12.5 mg)镇吐。术前15 min停止输注丙泊酚，术后给予静脉自控镇痛。术后通过循环肿瘤细胞检测以监测患者术后肿瘤动态、评估疗效等。

1.2.2 观察指标 ①观察并记录2组患者手术时间。②于麻醉前30 min(T0)、手术结束时(T1)、术后24 h(T2)时，采集2组患者静脉血4 mL，应用免疫比浊法(试剂盒由深圳生科原生物股份有限公司提供)检测免疫球蛋白A(IgA)水平；免疫比浊法(试剂盒由浙江康特生物科技有限公司提供)检测免疫球蛋白G(IgG)水平。应用酶联免疫吸附法(试剂盒由上海纪宁实业公司提供)检测2组白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)水平；应用化学发光免疫分析法(试剂盒由苏州长光华医生物医学工程有限公司提供)检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

2 结果

2.1 2组患者不同时间点免疫指标比较 对照组手术时间为(65.10±11.06)min，观察组手术时间为(63.80±10.90)min，组间比较差异无统计学意义(t=0.53，P=0.598)。

2.2 2组患者不同时间点免疫指标比较 2组患者T1的IgA、IgG水平较T0下降，在T2时回升，且观察组变化幅度小于对照组，组别、时点、组别·时点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间点免疫指标比较

2.3 2组患者不同时间点炎症因子指标比较 2组患者T1、T2的IL-6、IL-10、TNF-α水平均较T0升高，但观察组T1、T2的IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于对照组，组别、时点、组别·时点比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不同时间点炎症因子指标比较

3 讨论

目前，临床治疗乳腺癌以外科手术治疗为主，但手术操作易损伤患者乳腺胸壁神经、乳腺周围组织，术后可能会出现急性疼痛等并发症[5]。故术中选择镇痛效果完全、术后不良反应较少的麻醉方式已成为广大医师关注的重点之一。

目前，临床常规麻醉方式是应用胸椎旁神经阻滞，其主要是选择患者胸椎棘突处旁2.5 cm处作为穿刺点，通过产生单侧阻滞麻醉效果，可有效抑制疼痛刺激的传导，达到镇痛效果。但由于胸椎旁神经阻滞无法阻滞到胸内外侧神经、胸长神经，导致阻滞不完全，患者术后腋窝、上臂可能出现区域性疼痛，不利于患者预后[6-8]。胸神经阻滞是通过注射麻醉药物到胸小肌与前锯肌、胸大肌与胸小肌之间的筋膜处，可有效阻滞胸长神经、肋间神经，胸内外侧神经，进而起到镇痛效果；胸神经阻滞用于乳腺癌根治术，还可显著减少术中阿片类药用药剂量，有效发挥术后镇痛效果[9-10]。随着超声可视化技术的发展，其在神经阻滞中的应用增多，在胸神经阻滞中应用超声，通过超声探头辅助，可有效探查患者胸部组织的血管、神经损伤情况，进而减少进针时对相关组织造成的损伤，利于预后；但麻醉阻滞可能会阻断患者的交感神经，影响机体自主神经平衡，致使患者免疫系统产生紊乱[11-13]。本研究结果显示，2组术后T1IgA、IgG水平较T0下降，在T2时回升，且观察组变化幅度小于对照组，提示超声引导下行胸神经阻滞乳腺癌手术对免疫指标影响较小，与余正文等[14]研究结果类似。IL-6、IL-10、TNF-α均是反映炎症反应的重要指标，其水平增高，提示机体出现炎症反应，由于乳腺癌手术操作可能会刺激机体，导致炎症反应增高[15]；而本研究中2组T1、T2时IL-6、IL-10、TNF-α水平均较T0升高，但观察组T1、T2时IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于对照组，提示超声引导下行胸神经阻滞乳腺癌手术造成的炎症反应相对较轻。综上所述，于超声引导下行胸神经阻滞乳腺癌手术，对患者免疫系统影响较小，炎症反应较轻，利于预后。