高频超声诊断小儿发育性髋关节发育不良及相关因素分析

王 霞

(周口协和骨科医院超声科，河南 周口 450006)

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是一种以关节活动障碍、下肢不等长、臀纹或大腿纹不对称、会阴部变宽为临床特征的儿童骨骼肌肉系统疾病，在我国新生儿中的发病率约为10%，是导致患儿肢体永久性畸形的严重疾病之一[1-2]。有研究[3]认为，新生儿出生后及时进行DDH筛查与诊断,可有效降低小儿残疾率，提升预后质量。目前，小儿DDH的诊断主要以临床检查和X线检查为“金标准”，但X线具有较高放射性，难以对软骨成像，降低了诊断的敏感性[4]。随着影像学的发展，高频超声因其操作简单、安全性高、诊断标准明确等优点逐渐被应用于DDH早期诊断中[5]。当前，有关高频超声在筛查DDH中的应用价值研究较多，但关于其对髋关节脱位和髋臼发育不良的诊断价值研究较少。基于此，本研究观察高频超声对小儿DHH筛查情况，比较高频超声对髋关节脱位和髋臼发育不良的诊断准确率，同时分析影响DDH发生的相关因素，以期为DDH的诊断及早期干预提供依据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取周口协和骨科医院2017年3月—2018年8月临床疑诊为DDH的117例小儿为观察组，其中男50例，女67例，月龄0～5(3.25±1.17)个月。另取同期体检的健康小儿117例为对照组，其中男48例，女69例，月龄0～5(3.16±0.84)个月。纳入标准：①小儿行常规健康体检时发现髋关节表现异常，如下肢活动受限、双下肢不等长、臀纹不对称、斜颈、足内翻等。②性别不限，月龄<6个月。③临床资料完整。④小儿家属知情同意，均签署知情同意书。排除标准：①畸形发育性髋脱位患儿。②多种综合征导致的发育性髋脱位患儿。2组小儿性别(χ2=0.07，P=0.791)、年龄(t=0.68，P=0.499)比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有小儿均接受双侧髋关节高频超声检查，对其髋关节发育状况进行评估，根据股骨头与髋臼的形态结构，判断是否为髋关节脱位或髋臼发育不良。由2名经验丰富的骨科医生进行临床检查和X线检查。

(1)高频超声检查：于小儿安静或睡眠状态时行高频超声(美国通用公司，型号：GE Logic S7)检查，探头频率为7 MHz。小儿取侧卧位或仰卧位，使待测髋关节保持屈曲；探头置于股骨头大转子外侧，采用Graf法获取髋关节冠状切面、髋臼和股骨头的横切面图像；以髂骨声影为基线，于髋关节冠状切面分别作髋臼盖线和软骨髋臼盖线，测量基线与髋臼盖线的夹角为α角，表示髋臼发育的程度，测量基线与软骨髋臼盖线的夹角为β角，表示软骨髋臼发育的程度。根据α、β角水平，对髋关节发育异常的小儿进行分型。分型标准为：①Ⅰ型(髋关节正常)：α角≥60°且β角≤55°。②Ⅱ型(髋关节发育不良)：43°<α角<60°且55°<β角<77°。③Ⅲ型(髋关节半脱位)：α角≤43°且β角≥77°。④Ⅳ型(髋关节完全脱位)：股骨头脱位至后上方位置明显[6]。(2)临床检查和X线检查：临床检查主要观察髋关节外部形态、发育情况、运动状态等。其中，髋关节外部形态包括双下肢是否等长、臀纹或腿纹是否对称；髋关节发育情况包括会阴部是否增宽、关节是否松弛；运动状态包括双下肢活动是否受限、Ortolani征、Barlow征是否为阳性等。于小儿安静状态下进一步行X线(日本东芝公司，型号：MRAD-D50S RADREX)检查。小儿取前后仰卧位，保证下肢与肩同宽，拍摄髋关节正位片。髋关节脱位判断标准为髋臼指数(AI)≥24°；髋臼发育不良判断标准[7]为：Shenton’s线不连续、AI增大、股骨近端喙突位于Perkins线外侧、髋内侧间隙明显增宽。

1.2.2 观察指标 比较2组小儿高频超声检查的α角和β角水平；以临床检查和X线检查结果为“金标准”，计算高频超声检查的诊断准确率、特异度和灵敏度；比较2组临床资料，对DDH发生的相关因素进行分析。

2 结果

2.1 2 组高频超声检查α、β角水平比较 观察组α角小于对照组，β角大于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 2组高频超声检查α角、β角水平比较

2.2 高频超声检查结果分析 临床检查和X线检查结果显示，观察组117例疑诊为DDH小儿共确诊112例，其中髋关节脱位80例，髋臼发育不良32例。超声可见α、β角变化(图1A)，X线可见其患侧α角大于对侧，Shenton’s线不连续(图1B)。高频超声检查结果显示，117例疑诊为DDH小儿共确诊106例，其中髋关节脱位75例，髋臼发育不良31例，女性DDH检出率高于男性(χ2=4.68，P=0.031)，左侧DDH检出率高于右侧(χ2=4.38，P=0.036)，差异有统计学意义。见表2。

A.患儿男，3个月，Ⅱa型髋关节，α角=57°，β角=71°；B.患儿男，4个月，左侧α角大于对侧，Shenton’s线不连续。

表2 观察组106例DDH患儿高频超声检查结果[n(%)]

2.3 高频超声检查诊断准确率、特异度和灵敏度分析 以临床检查和X线检查结果为“金标准”，高频超声检查对髋关节脱位的诊断准确率为90.60%、特异度为91.89%和灵敏度为90.00%；高频超声检查对髋臼发育不良的诊断准确率为95.73%、特异度为95.65%和灵敏度为90.63%。高频超声检查结果、临床检查和X线检查结果见表3。

表3 高频超声检查、临床检查和X线检查结果

2.4 小儿发生DDH单因素分析 单因素分析结果显示，性别、分娩方式、胎方位、羊水量和双下肢是否捆绑是小儿发生DDH的主要影响因素(P<0.05)。见表4。

2.5 小儿发生DDH影响因素logistic回归分析 logistic回归分析结果显示，性别、胎方位、羊水量和双下肢捆绑是小儿发生DDH的独立危险因素(P<0.05)。见表5。

表4 小儿发生DDH单因素分析[n(%)]

表5 小儿发生DDH的影响因素logistic回归分析

3 讨论

髋关节不稳定是小儿DDH的早期症状，若干预不及时极易导致髋关节退行性变化，使患儿成年后发生退行性骨关节炎，影响其正常生活[8]。因此，对DDH进行早期筛查与干预治疗，是降低小儿残疾率的重要手段。小儿DDH筛查方式的选择，除考虑安全性、可靠性外，还需观察治疗期间的病情，为治疗方案的更新提供参考，这就要求筛查方式有较高的准确度、检查快捷，可反复操作[7]。比较其他影像学检查方法，高频超声可更直观地反映髋臼及关节软骨的形态特征，且操作便捷、安全性高，在DDH筛查与分型中具有重要作用[9]。

本研究结果显示，观察组的α角明显小于对照组，β角明显大于对照组，提示DDH患儿与健康小儿的α角和β角间存在明显差异，高频超声测量的α角和β角可为临床DDH的诊断提供参考。以临床检查和X线检查结果为“金标准”。本研究结果显示，高频超声检查对髋关节脱位的诊断准确率为90.60%、特异度为91.89%，灵敏度为90.00%；对髋臼发育不良的诊断准确率为95.73%、特异度为95.65%、灵敏度为90.63%，与既往研究[10]结果类似，提示高频超声测量的α角和β角对髋关节脱位和髋臼发育不良均有较高的诊断价值。小儿髋关节早期成分主要为软骨，高频超声对软骨具有良好的穿透力，能直接显示髋关节形态结构，方便对髋关节异常情况进行直接观察，是0～6个月小儿DDH早期筛查、诊断及治疗随访的首选方式[11]。本研究结果显示，经高频超声确诊的患儿中，女性多于男性，左侧DDH检出率高于右侧，提示女性发生DDH风险要高于男性，且病变部位多在左侧，与赵小东等[12]的研究结果一致。考虑其原因可能是：①女婴在母体中对松弛肽的敏感性高于男性，使得其关节韧带松弛度更高。②胎儿在母体中左髋依靠母体脊柱，对髋关节的外展运动造成限制，左侧DDH更明显。进一步分析影响小儿DDH发生的危险因素可知，性别、胎方位、羊水量和双下肢捆绑是小儿发生DDH的独立危险因素。既往研究[13]表明，DDH患儿中，女性发病率明显高于男性，这可能与女性的雌激素水平较高有关，雌激素、孕激素等与特异性受体结合后，会对髋关节囊和圆韧带的组成及结构产生影响，怀孕期间，母体产生的激素会由血液循环进入胎儿体内，使胎儿周围韧带及髋关节囊松弛。有研究[14]发现，臀位分娩的新生儿发生DDH概率超过10%，查出臀位分娩的多趋向选择剖宫产，胎儿下肢存在机械牵拉情况；同时，为刺激新生儿呼吸的提足拍背动作，也会导致新生儿髋关节过伸，发生髋关节不稳定。以上原因，在一定程度上会影响新生儿DDH的发生率。除性别和胎方位外，本研究发现，羊水量过少和下肢捆绑也是影响小儿DDH发生的独立危险因素。胎儿出生前，在宫内的腿部运动会因羊水过少受到限制，使胎儿宫内受压，膝关节运动幅度增大，提高髋关节脱位的发生率。因此，对于出生时羊水过少的小儿，应高度关注其髋关节发育情况，早期进行高频超声DDH筛查[15]。同时，错误的襁褓方式也会影响髋关节发育，若小儿双下肢一直处于直立捆绑状态，在应力环境下，关节软骨中的基质金属蛋白酶-13mRNA的表达会上调，使软骨基质中特异性Ⅱ型胶原和蛋白聚糖mRNA的合成降低，使小儿髋臼变浅，软组织增生，引起髋关节脱位或髋臼发育不良，继发髋关节退变[16]。

综上所述，患儿性别、分娩方式、胎方位、羊水量和双下肢捆绑与DDH的发生有明显相关性，应用高频超声有助于小儿DDH的早期筛查。