后腹腔镜联合下腹小切口手术治疗肾盂癌临床观察

张新军，赵志刚，王 涛

(安阳市第二人民医院泌尿外科，河南 安阳 455000)

肾盂癌是致癌物质、感染、结石刺激、间质性肾炎等因素作用引起的上尿路上皮恶性肿瘤，老年人为高发群体，且男性发病率显著高于女性[1-2]。肾盂癌起源于肾实质泌尿小管上皮系统，占肾脏恶性肿瘤的85%左右[3]。外科手术为肾盂癌主要治疗手段，尤其针对中低分化、中低分期的肾盂癌应优先考虑根治性手术，目前常用术式包括开放性根治术与腹腔镜根治术，其中传统开放性肾盂癌根治术经腰部长切口与腹部、下腹部双切口入路，根治肾盂癌疗效确切，但由于术中离断腰腹部多组肌肉，造成创伤较大，患者术后机体功能恢复缓慢[4]。近年来随着腹腔镜技术的发展，后腹腔镜联合下腹小切口肾盂癌根治性切除术已逐渐推广应用，可通过后腹腔镜观察并准确切除肾脏病灶，并借助下腹部小切口袖套状切除输尿管与膀胱病灶，由于后腹腔镜扩大腹膜后间隙建立操作空间，手术操作均在腹膜外进行，造成创伤少且对腹腔影响较小[5]，但其根治疗效是否可替代开放性手术目前尚无定论。基于此，本研究通过对68例肾盂癌患者分别进行开放性肾盂癌切除术和后腹腔镜联合下腹小切口肾盂癌根治性切除术治疗，比较两种术式疗效与安全性，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2011年3月—2019年3月安阳市第二人民医院诊治的68例肾盂癌患者为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，各34例。纳入标准：①经CT及静脉肾盂造影等诊断为肾盂癌[6]。②术后组织病理学诊断为肾盂移行细胞癌。③对本研究均知情同意并签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准。排除标准：①双侧肾盂肿瘤或双侧肾功能不全者。②肿瘤病灶发生全身转移或侵袭者。观察组男23例，女11例；年龄46～75(63.27±5.46)岁；肿瘤直径1.5～3.5(2.55±0.47)cm。对照组男21例，女13例；年龄45～73(64.21±5.62)岁；肿瘤直径1.7～3.6(2.60±0.51)cm。2组患者性别(χ2=0.26，P=0.612)、年龄(t=0.70，P=0.487)和肿瘤直径(t=0.42，P=0.676)比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 对照组给予开放性肾盂癌切除术治疗：患者行全身麻醉，从腹膜后入路，消毒后贴皮肤保护膜，从十一肋间处切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹内外斜肌、横肌、腰背肌、筋膜，牵开胸膜、腹膜，剪开肾周筋膜暴露患肾，解剖患肾至肾蒂，离断输尿管残端结扎后离断肾蒂，将患肾、肾上腺等标本完整移除，8字缝扎肾蒂残端，向盆腔充分游离输尿管。患者改仰卧位，做下腹部环形小切口，游离下段输尿管，切除输尿管膀胱口膀胱黏膜，将输尿管全长离断出膀胱外，确认胸膜、腹膜无活动出血后放置引流胶管皮外固定，逐层缝合腰部切口。观察组患者进行后腹腔镜联合下腹小切口肾盂癌根治性切除术治疗：患者全身麻醉后取健侧卧位，于患侧第十二肋缘下及腋后线做长约1 cm切口，钝性分离肌层组织，将球囊置入后腹腔后充气扩张，于患侧髂嵴上2 cm处做长约1 cm切口，10 mm曲卡穿刺入后腹腔，于患侧肋缘下及腋前线各做长约0.5 cm切口，5 mm曲卡(Trocar)穿刺入后腹腔。于患侧第十二肋缘下及腋后线置入10 mm曲卡，皮肤外固定。患侧髂嵴上2 cm处置入观察镜，患侧肋缘下及腋前线置入操作器械，沿腰大肌移除肾周脂肪，剪开肾周筋膜暴露患肾，解剖患肾至肾蒂后游离患肾，分离患肾动、静脉后以Hem-olok钳阻断并切除，向盆腔位置充分游离输尿管至骶髂关节下缘处，髂脊上留置腹膜后引流管。患者改仰卧位，在下腹部做长约5 cm切口，离断输尿管残端结扎后将患肾、患肾脂囊标本完整移除，楔形切除输尿管膀胱入口处，查无活动性出血和腹膜损伤后，放置引流胶管皮外固定引流袋，缝扎下腹部各穿刺口。

1.2.2 观察指标 观察2组患者围术期指标(手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复时间、术后住院时间)、术前与术后1周时肾功能指标[血肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)]水平、并发症发生率及术后1 a内患者无病生存率、肿瘤复发率与远处转移率差异。具体内容：分别于术前与术后1周时，清晨空腹状态下采集患者静脉血5 mL，低温下静置充分凝血后，无菌滴管搅碎血凝块并置于4 000 r·min-1台式高速离心机(湖南湘仪实验室仪器开发有限公司，型号：H1750)处理15 min，取上层血清，分别取适量样品以肌酐肌氨酸氧化酶法试剂盒(上海科华生物工程股份有限公司，检出范围0～8 840 μmol·L-1，批号：201009221、201208205、201410192、201709241)，尿素氮脲酶偶联速率法试剂盒(上海信帆生物科技有限公司，检出范围0～35 mmol·L-1，批号:090831、131128、150542、180924)，严格按说明书步骤处理后送入全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司，型号：AU5811)测定Scr、BUN水平。

2 结果

68例肾盂癌患者术中均未见明显并发症，术后2组共发生切口感染、肺部感染、发热及皮下气肿4种并发症，给予对症处理后症状均得到缓解。术后2 d拔除引流管，2周拔除尿管，定期给予膀胱灌注，并行膀胱镜检查。患者术后病理检查结果均为肾盂移行细胞癌。

2.1 2组患者围术期指标比较 2组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术中出血量少于对照组，术后肠功能恢复时间、术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者围术期指标比较

2.2 2组患者手术前后肾功能指标水平比较 术后1周时，2组患者Scr、BUN水平较术前均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2患者手术前后肾功能指标水平比较

2.3 2组患者术后并发症发生率比较 观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.99,P=0.026)。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生率比较[n=34，n(%)]

2.4 2组患者术后1 a内预后情况比较 术后1 a内，2组患者无病生存率、肿瘤复发率与远处转移率(其中观察组1例发生肿瘤肝转移，对照组1例发生肿瘤肺转移)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后1 a内预后情况比较[n=34，n(%)]

3 讨论

因肾盂壁较薄、周边淋巴组织丰富，肾盂癌病灶易通过血流等途径转移至颈部淋巴结及肝、肺等部位，使患者病情加重，预后变差[7]。因此，通过开放性肾输尿管全长切除术完全切除病变部位，达到根治性要求必要性较大[8]。

传统开放性根治性肾输尿管切除术通过腰、腹部切口切除肾脏、输尿管及输尿管口周围膀胱壁，是肾脏肿瘤的标准切除术式，能有效达到临床治疗要求，但手术切口大、出血多，术后并发症风险高，患者切口愈合较慢，不利于其恢复和出院进程[9]。后腹腔镜肾盂癌根治性切除术相较于传统开放性肾盂癌根治性切除术，其入路更为直接，可快速进入手术术野，不会对腹腔内组织进行大面积分离，无需切开后腹膜，一定程度上减少了手术过程中对腹腔内脏器的损伤，降低了肿瘤发生腹腔侵袭、转移风险，具有患者疼痛程度轻、术后恢复快、住院时间短等优点[10]。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，术后肠功能恢复时间、术后住院时间均短于对照组，这与候淑均等[11]研究结论类似。探究其原因认为，经后腹腔入路解剖标志清晰，手术空间大，便于手术开展、操作和缝合，在下腹行小切口可避免大量离断切除周围肌肉和脂肪组织，使切口更靠近腹直肌外缘，能更好控制切口大小，减少术中出血；术中无须移动腹腔内器官或组织，减少对腹腔器官的生理干扰，对胃肠功能影响较小，有利于胃肠功能恢复，使患者能更早下床活动，加速患者出院进程[12]。

丁晓平等[13]指出，后腹腔镜联合下腹小切口肾切除术对肾癌有较好的治疗效果，可改善患者康复情况和肾功能。本研究表明，术后1周时，患者Scr、BUN水平较术前升高，且观察组高于对照组，表明后腹腔镜联合下腹小切口肾盂癌根治性切除术较开放性肾盂癌根治性切除术，能更好改善患者肾功能指标。薛玉泉[14]研究得出，肾盂癌患者经开放性切除术与后腹腔镜联合下腹部小切口手术治疗，1 a内并发症发生率、肿瘤复发率与远处转移率差异无统计学意义，与本研究结论相似，表明两种手术均能较好避免术后并发症发生，控制肿瘤复发与远处转移，这可能与术中对肾动脉、肾静脉、输尿管进行结扎，随后游离肾脏相关，从而避免患者出现肿瘤细胞种植转移，降低复发率[15]。

综上所述，后腹腔镜联合下腹小切口肾盂癌根治性切除术治疗肾盂癌效果显著，有利于改善患者肾功能，减小术中创伤，降低术后并发症风险，促进患者恢复。