术前胆汁CT值测定诊断胆囊泥沙样结石的应用价值分析

韩文有，李向军，赵森峰，徐俊梅，刘 博

肝胆管结石是指肝内胆管系统的原发性结石，属肝胆外科常见疾病，发病率约为10%，多数患者合并胆管梗阻或肝外胆管结石，容易诱发胆管狭窄或局部感染，结石难以自动排出，影响患者生活质量[1]。泥沙样胆囊结石是其中形态较特殊的一种，结石成分主要为胆红素、大小类似、广泛分布于胆囊中。临床对于此类患者的治疗方法选择一直存在争议[2，3]。通过回顾性分析发现，相当一部分术前影像学检查未提示有胆囊泥沙样结石的患者有反复发生的胆囊炎、胆管炎或胰腺炎，因术前检查测定发现胆汁CT值高而行腹腔镜下胆囊切除术，术后解剖胆囊发现存在泥沙样结石，临床症状也随之缓解[4,5]。因此，亟需一种高效、敏感的检测手段来弥补影像学检查胆囊结石假阴性的不足。随着近年影像学技术的发展，能谱CT高效的硬件和强大的光谱图像处理软件可以区分衰减系数相近的物质，诊断胆囊结石的灵敏度极高[6-8]。本研究提出将胆汁CT值测定用于常规影像学检查阴性的反复发作的胆囊炎、胆管炎和胰腺炎患者，希望能为临床医师提供诊断和手术的客观参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年9月～2020年9月解放军总医院肝胆外科影像学检查假阴性的胆囊泥沙样结石患者72例，男42例，女30例；年龄28～85岁，平均为(56.78±13.72)岁。诊断符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》[9]中提及的存在胆囊炎的临床症状，考虑为淤胆或胆囊泥沙样结石，经CT检查无胆囊泥沙样结石的证据，但术后经胆囊检查确诊为泥沙样结石。排除合并原发性恶性肿瘤及严重的心、肝、肾功能障碍者。选择同期40例(原发性肝癌27例、转移性肝癌2例、胆管结石5例、胆囊腺肌症6例)因肝脏手术切除正常胆囊患者为对照组，男24例，女16例；年龄33～86岁，平均为(54.75±9.84)岁。经统计学分析，两组年龄和性别比较无显著性差异(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 对入组患者均行腹腔镜下胆囊切除术。全身麻醉、消毒、铺巾、气管插管，取头高足低位。在脐下缘处作1 cm左右的弧形切口，插入Trocar管，建立CO2气腹，维持气腹压力为10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，分别在肋弓与腋前线交汇处下方和右侧肝圆韧带穿刺，置入腹腔镜器械、探查腹腔，观察胆囊与周围组织粘连情况、解剖位置，按照手术标准对胆囊三角进行解剖。当胆囊张力过高不易抓持时，穿刺吸出部分胆汁减压，最终分离胆囊组织并切除。术中避免损伤胆囊周围组织和胆管，完全止血后缝合。术后，常规止痛和预防感染治疗。

1.3 CT检查 受试者取仰卧位足先进，检查前口服温水700～1000 mL。使用 GE Discovery HD750 GSI模式平扫，扫描范围上至膈顶，下至肝下缘，包含全部胆囊区域。扫描参数:GSI-2 7 体部螺旋扫描方式，sFOV为Large-body，机架旋转时间0.8 s/圈，准直器宽度40 mm，螺距 1.375：1，层厚5 mm。扫描后，重建kVp图像，由2名有5年以上放射科诊断工作经验的医师共同进行图像重建和分析，选择病灶最大层面，勾勒圆形或椭圆形感兴趣区(region of interest，ROI)，保持ROI面积约占病灶的1/2左右，测量同层面胆汁的单能量CT值并记录。

1.4 实验室检查 抽取空腹静脉血5 mL，使用日本日立公司生产的7060型全自动生化分析仪检测血生化指标；常规检测血常规。

2 结果

2.1 两组受试者胆汁CT值比较 胆囊结石患者胆汁CT值为(66.0±18.2)Hu，显著高于对照组【(25.4±8.2)Hu，P<0.05，图1】。

图1 胆囊泥沙样结石患者腹部CT表现

2.2 两组白细胞和肝功能指标比较 胆囊结石患者与对照组外周血白细胞计数、血淀粉酶、脂肪酶、ALT、AST和GGT水平比较，均未见显著性差异(P>0.05，表1)。

表1 两组白细胞和肝功能指标比较

2.3 两组血清炎症因子水平比较 胆囊结石患者与对照组血清CRP、IL-6和PCT水平比较，均未见显著性差异(P>0.05，表2)。

表2 两组血清炎症因子水平比较

2.4 胆汁CT值诊断胆囊泥沙样结石的效能分析 经ROC曲线分析显示，以胆汁CT值>25.6 Hu为截断点，其诊断胆囊泥沙样结石的曲线下面积(area under curve，AUC)为0.954，95%CI为92.0%～98.9%，约登指数为0.833，其诊断的灵敏性为92.3%，特异性为91.0%(图2)。

图2 胆汁CT值诊断胆囊泥沙样结石的ROC曲线

3 讨论

近年来，随着人们生活习惯和环境的改变，胆石症的发病呈年轻化趋势，部分行保胆取石治疗的患者术后40个月内复发率约为5%[10，11]。与常规胆囊结石相比，胆囊泥沙样结石分布更广泛，其形成原因主要在于：(1)胆囊形态异常。胆囊形态的病理学改变导致胆汁淤积，使胆汁盐、胆汁酸等物质对胆囊形成化学刺激，发展为慢性炎症。与此同时，合并细菌感染也是形成泥沙样结石的原因之一。正常胆囊具有包括胆囊收缩、排出液体和晶体物等完全的调节功能。当该功能减弱时，胆汁淤积会逐渐加重；(2)遗传导致的胆囊畸形或腺肌症；(3)全身代谢紊乱，例如合并高血糖、高血脂、高胆固醇血症等影响胆囊的正常功能[12，13]。

由于在胆囊泥沙样结石患者取石困难、容易残留，取石术中造成的黏膜损伤有促进结石复发的可能性，一般建议行胆囊切除术。同时，也有学者认为年轻患者的保胆愿望强烈，需要医生综合考虑手术风险及患者实际情况后再提出治疗建议[14，15]。除上述手术前明确诊断为胆石症的患者之外，部分患者饱受反复性胆囊炎、并发胰腺炎或胆管炎的困扰，影像学检查却并未发现胆囊结石，部分在胆囊切除后解剖学检查却发现泥沙样结石。目前，临床用于鉴别胆囊结石的影像学检查手段包括B超、磁共振成像(MRI)、CT等。肝胆B超对胆囊高密度结石有极好的检出率，操作简便且价格低廉，患者的接受度较高，但B超检查不可避免受到肠道气体、胆囊积气的影响，其他影像学检查手段，如MRI价格较高、检查时间较长；内镜逆行性胰胆管造影检查的风险较大、不宜推广使用[16-18]。因此，为了给此类常规影像学检查阴性的患者提供更全面、更准确的治疗建议，本研究提出将胆汁CT值检查作为常规术前评估手段之一。常规CT长期依赖单一参数成像，而随着能谱CT的出现，打破传统CT的局限性，可从时间、能量、X、Y、Z轴五维空间行多参数成像，1次扫描即可获得多组不同的能量图像，大大提升了对软组织的区分能力，初步实现对组织成分进行定量分析[19]。我们认为胆囊泥沙样结石患者出现常规影像学检查阴性的原因可能在于：①结石内胆固醇成分占比较高，后者与胆汁密度相近；②结石体积过小，常规CT分辨率不够高，不能检出。通过测定胆汁CT值可以区分异常的胆汁成分。既往研究[20，21]指出，胆汁CT值随keV增大而减少，阴性胆囊结石的CT值变化则相反。所以，可以利用这个特征，作出存在结石的判断。

受以上研究的启发，本研究选择两组患者，即胆囊结石与对照组患者，两组在一般资料、血常规、肝功能指标的比较方面均未见显著性差异，具有一定的可比性。本研究发现胆囊结石患者胆汁CT值显著高于对照组患者，提示常规所谓影像学检查假阴性的胆囊泥沙样结石患者胆汁CT值出现异常，CT值显著高于无胆囊结石的肝胆疾病患者，这是因为胆囊结石患者胆囊内部的结石成分与胆汁密度和物质含量均不相同，经能谱CT单能量图像分析统计后将显示出差异。ROC曲线分析显示，以胆汁CT值>25.60 Hu为截断点，诊断胆囊泥沙样结石的AUC为0.954，提示应用胆汁CT值诊断胆囊泥沙样结石患者具有较大的优势，不失为一个有效、简便的术前辅助诊断方法，可为临床医师提供诊断及手术的客观参考依据。但本研究为回顾性的分析课题，可能存在一些样本入组偏倚，有待日后将此结果运用于大样本的临床实践，评估其判断的准确率。

综上所述，应用胆汁CT值检测诊断常规影像学检查假阴性的胆囊泥沙样结石患者具有优势，临床上应结合临床病史、症状表现、参考血化验检查结果，综合作出评判和诊断，以减少胆囊泥沙样结石的误诊、漏诊情况，使患者得到精准的诊治，加速患者康复。