非酒精性脂肪性肝病患者磁共振质子密度脂肪分数变化*

贾群玲，徐志宾，韩 舒

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)或称为代谢相关性脂肪性肝病(MAFLD)是导致慢性肝病的重要原因。依据组织病理学表现可分为单纯性非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化和肝细胞癌[1-3]。NAFLD是以肝脏脂质过度沉积为基础的系列疾病。根据含脂滴的肝细胞比例不同可将肝脏脂肪变性程度分为不同的级别。早期对NAFLD患者肝脏脂肪变性程度检测和脂肪含量定量测定将有助于患者的病情评估[4，5]。肝组织穿刺病理学检查仍是诊断NAFLD的金标准，而由于穿刺本身是有创性，临床适用范围受到限制，只有在非常必要时才进行肝组织活检检查[6-8]。各种影像学检查技术已经成为诊断和监测NAFLD患者的主要方法。基于MRI检查质子密度脂肪分数(magnetic resonance imaging-proton density fat fraction，MRI-PDFF)为基础的测量肝脏甘油三酯含量的方法已经被证明在量化肝脏脂肪变性方面是准确且为可重复的，对临床筛查和治疗效果的动态监测具有重要的价值[9-11]。MRI-PDFF能够用于对全肝脂肪量进行量化评估。近年来，已有不少研究将MRI-PDFF应用于检测慢性肝病患者肝组织甘油三酯含量，具有稳定、准确、不易受外界因素干扰等优势[12，13]。本研究探讨了应用MRI-PDFF诊断NAFLD患者肝脂肪变情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2018年1月～2020年9月我院诊治的NAFLD患者64例，男性40例，女性24例；平均年龄为(42.3±12.4)岁。NAFLD诊断符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》，超声检查至少符合两项者，即：1)，肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏；2)，肝内管道结构显示不清；3)肝脏远场回声逐渐衰减[14]。排除标准：既往存在肝脏手术或介入治疗、胆道或脾脏手术史；合并感染其他类型的肝炎病毒或HIV；存在梗阻性黄疸、自身免疫性肝病；存在肝脏恶性肿瘤；不能配合完成MRI检查。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 血清检测 使用德国西门子公司生产的ADVIA型全自动生化分析仪检测血生化指标。

1.3 肝组织活检 在超声引导下由经验丰富的医师进行肝穿刺，使用16 G全自动活检穿刺枪(巴德公司，美国)穿刺，获得肝组织约1.0～1.5 cm，置于4%中性福尔马林液固定、石蜡包埋处理，采用HE、Masson和网状纤维染色，评价肝脂肪变程度、肝组织炎症分级和肝纤维化分期。肝脂肪变(steatosis)程度分为：S0期≤5%肝脂肪变性，S1期>5%肝脂肪变性，S2期>33%肝脂肪变性，S3期>66%肝脂肪变性[15，16]；肝组织炎症(G)程度评估依据文献报道[17]；肝纤维化分期评估参考METAVIR分期评分系统，即F0期为无纤维化，F1期为门静脉区纤维化增大，无纤维隔形成，F2期为门静脉区纤维化增大，少部分纤维隔形成，F3期为大部分纤维隔形成，无硬化结节，F4期为早期肝硬化[17]。

1.4 MRI检查 使用日本东芝公司3.0 T MRI扫描仪进行MRI-PDFF检查，配有八通道相控阵线圈。MRI扫描序列为MRI-PDFF系列，相关扫描参数：梯度回波3D序列，水脂分离技术，TR 300 ms，TE 1.1 ms/2.8 ms，FOV=38 cm×40 cm，层数28，层厚8 mm，扫描时间为15 s。经图像后处理工作站处理图像后，选取感兴趣区(ROI)，测量每个感兴趣区3次，取平均值即为MRI-PDFF。根据Tang A et al报道的截断值，进行NAFLD脂肪变严重程度分级：轻度NAFLD：6.4≤PDFF<17.4%；中度NAFLD：17.4≤PDFF<22.1%；重度NAFLD：PDFF≥22.1%[18]。

2 结果

2.1 NAFLD患者典型MRI表现 见图1。

2.2 轻中重度NAFLD患者临床资料比较 在64例NAFLD患者中，超声诊断轻、中和重度患者分别为20例、28例和16例。三组BMI、TG、TC、LDL、HDL和FBG等差异具有统计学意义(P<0.05)，而合并高血压、ALT和AST等差异不具有统计学意义(P>0.05，表1)。

2.3 不同肝组织学特征的NAFLD患者MRI-PDFF比较 S3级脂肪变和G3级炎症程度的NAFLD患者MRI-PDFF显著高于轻度脂肪变或轻度肝组织炎症患者(P<0.05，表2)；F3期肝纤维化患者MRI-PDFF显著大于轻度肝纤维化患者(P<0.05，表2)。

表1 轻中重度NAFLD患者临床资料比较

表2 不同组织学分级和分期的NAFLD患者比较

3 讨论

随着生活方式和饮食习惯的改变，NAFLD在全球范围内的发病率逐步升高。流行病学研究发现，NAFLD已成为西方国家最常见的慢性肝病类型。而在我国，随着生活水平的提高，城乡居民NAFLD发病率也逐步升高。NAFLD不仅本身能进一步发展为肝纤维化、肝硬化甚或肝细胞癌，它还能增加其他多种疾病的发病风险，例如高血压、糖尿病、肿瘤和心血管疾病等。我们按照先前的研究，根据超声检查结果和肝脏脂肪含量将NAFLD患者分为轻、中和重度，为动态监测NAFLD治疗疗效提供帮助，具有重要的临床价值。本研究比较了轻度、中度和重度患者临床资料发现，三组BMI、TG、TC、LDL、HDL、FBG和MRI-PDFF等差异均具有统计学意义。另有不少研究表明BMI、高血压和多种脂类生化指标是NAFLD患者独立的预测因素。不过，上述这些指标用于诊断NAFLD的特异性不强，在临床实践中仍需要一些稳定性好、特异性高的定量指标来区分和鉴别NAFLD患者。

目前，基于MRI检查技术进行肝脏脂肪定量测定的研究已有不少报道，其中MRI-PDFF被报道认为具有诊断准确性高、可重复性好等优势，是当下诊断慢性肝病患者肝脏脂肪含量的最佳影像学定量指标。有人甚至认为应用MRI-PDFF可作为诊断肝病患者肝脏脂肪变性的金标准[19]。我们的研究发现不同程度的NAFLD患者MRI-PDFF差异具有统计学意义。进一步比较不同肝脂肪变程度的NAFLD患者MRI-PDFF发现，随着肝脂肪变严重程度加重，MRI-PDFF值也随之显著上升。不同肝组织炎症程度和肝纤维化分期患者MRI-PDFF也存在显著性差异。我们的研究并未进一步分析MRI-PDFF在NAFLD患者肝脏脂肪变性中的诊断表现，不过先前已有不少研究探讨了该问题。在一项荟萃分析表明MRI-PDFF在鉴别NAFLD患者S0、S1、S2和S3四个不同肝脏脂肪变分级时的受试者工作特征曲线下面积均超过0.90，表现出良好的诊断可靠性[20]。除此之外，还有研究认为应用MRI-PDFF不仅能够有效区分成人NAFLD患者脂肪变性程度，还适用于儿童患者群体[21，22]。除了分析诊断效能外，还有不少研究尝试计算MRI-PDFF诊断NAFLD患者不同程度肝脂肪变性时的截断点，发现MRI-PDFF诊断≥S1级、≥S2级和≥S3级NAFLD患者肝脏脂肪变性时的截断点、敏感性和特异性分别为6.4%、86%和83%；17.4%、64%和96%；22.1%、71%和92%[18]。这些结果表明随着脂肪变性程度严重时，MRI-PDFF诊断特异性增加，但敏感性下降。在诊断严重的肝脂肪变性时，MRI-PDFF诊断效能还需要进行前瞻性多中心临床研究来进一步确认。在≥S1级NAFLD患者肝脏脂肪变性时，当MRI-PDFF诊断的截断点由5%降为3%后，MRI-PDFF能在保障诊断特异性的同时显著提升其敏感性[23]。当然，有关MRI-PDFF诊断NAFLD患者肝脂肪变性截断点的研究尚无定论，需要今后更多的研究来探索和建立MRI-PDFF诊断最佳模型。

综上所述，不同程度的肝脂肪变的NAFLD患者间MRI-PDFF具有显著性差异，应用这些差异可能找到诊断NAFLD患者肝脂肪变程度的量化指标，具有重要的临床意义。