基于“五感”刺激的园艺课程对血液透析患者负性心理的影响研究

王冠男，吴 佳，余巧敏，董 静，何桂娟

1.宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波 315100；2.浙江中医药大学，浙江杭州 310053

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是目前终末期肾脏疾病患者的主要治疗方法之一[1]。但MHD作为创伤性的治疗手段，治疗过程中常伴随感染、贫血、肌肉痉挛等并发症，而且治疗过程漫长，医疗负担沉重，给患者带来多种负性心理困扰[2-3]。负性心理是个体感到不愉快，产生痛苦体验的统称，如抑郁、焦虑、恐惧、羞愧、愤怒等。有研究表明，MHD患者负性心理的发生率明显高于其他患者，而目前对门诊MHD患者的护理多侧重常规透析治疗，往往忽视对患者心理问题的关注，使其负性心理缺乏早期识别和早期干预[4-5]。传统的心理干预需要专业人士指导，不适宜大规模应用于院内患者，实施起来比较耗费人力、物力，也增加医患负担[6]。园艺课程是园艺疗法的一种心身干预方法，运用自然环境元素如空气、阳光、水、植物等和与植物相关的各种园艺材料，让患者进行适当的园艺活动，在此过程中通过感官达到良好的生理、心理刺激，对于促进心身健康、提高社交和认知能力具有有良好的效果[7]，是一种集艺术、医学与心理学相结合的治疗方法，近年来已应用于抑郁症、脑梗死、阿尔茨海默症等患者的精神健康护理中，并证实干预效果良好[8-10]。以刺激“五感”为理论的园艺课程是通过园艺课程刺激人的视、嗅、味、听和触觉五种感官，并诱发机体活动，可提高体内能改善抑郁和焦虑情绪的内啡肽等激素水平，对心身能产生双相调适作用[11]。本研究对MHD患者实施为期12周的基于“五感”刺激的园艺课程，观察其心理干预效果，为早期干预MHD患者的负性心理提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。选取2017年12月到2019年2月在宁波某三级甲等医院血液透析中心门诊进行MHD治疗的患者为研究对象。纳入标准：MHD≥3个月，且透析充分，每周规律血液透析≥2次；有一定的理解能力和语言表达能力；意识清楚，既往无精神病病史；凯斯勒心理困扰量表(10-item Kessler Scale，K10)[12]得分≥16分，即存在轻度以上负性心理困扰的患者。排除标准：肢体行动不便者；近3个月透析方式改变，或有重大病情变化者；既往对花草等植物有变态反应或哮喘史者；存在认知障碍或无法配合完成问卷者。脱落标准：研究过程中因病情改变等其他原因中途退出研究者；出院、转院患者。共纳入66例患者，采用随机数字表将患者分为观察组和对照组各33例，经患者同意后，安排观察组在同一时间段透析治疗，其中观察组有1例患者转院，对照组有1例患者病情恶化，2例患者转院而脱落，最终纳入观察组32例和对照组30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组

实施血液透析常规护理。责任护士于透析前评估患者的干体质量和脱水量，透析后评估透析充分性等；透析治疗中对病情稳定的患者每30～60 min测量血压1次，若患者发生不适或病情变化，及时报告医生，在治疗同时行常规心理护理和健康教育，如安慰患者以缓解紧张情绪，告知患者正确保养内瘘或导管的方法，指导患者低盐、低脂、优质蛋白饮食，在透析间歇期适当进行散步、八段锦等有氧运动。

1.2.2观察组

在常规护理基础上增加12周的基于“五感”刺激的园艺课程干预，均在患者透析前进行，每周2次，每次30 min，4周为一个周期，共3个周期。在文献回顾和感官统合理论[13-15]的基础上，结合MHD患者的情况和园艺课程方案的科学性、可行性、安全性，同时参考患者的兴趣特点等，最终确定基于“五感”刺激的园艺课程，课程方案见表2。课程内容主要包含园艺参观、植物欣赏、花香辨识，观赏植物艺术品制作和园艺盆景、触摸植物的叶片、聆听大自然系列曲目等。园艺课程以团体上课形式开展，由2名经过园艺疗法培训的护士和1名农业局园艺治疗师带领患者一起完成，允许1位家属陪同参与整个课程。园艺课程的场所选择医院内部的血液净化中心实验室及园林，户外欣赏活动在园林进行，其他活动均在室内进行，保证患者人身安全。课程中严密观察患者病情及活动积极性，并协助患者完成课程目标。

表2 “五感”刺激园艺课程方案

1.3 评价方法

采用K10分别于干预前、干预4周和12周对两组患者的心理状态进行评价。该量表共有10个条目，采用5级评分法，“几乎没有”至“所有时间”分别计为1～5分，总分10～50分，分数越高表示患者负性心理越严重，其中10～15分表示无困扰，16～21分表示轻度困扰，22～29分表示中度困扰，30～50分表示重度困扰。该量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系数为0.8011。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析和处理。计量资料采用均数±标准差进行统计描述，计数资料采用频数、百分比进行统计描述。两组多个时间点的计量资料比较采用重复测量方差分析，两组等级资料比较采用Wilcoxon符号秩检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随着干预时间的延长，两组K10评分及严重程度逐渐降低，但观察组降低程度较对照组显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、表4。

表3 两组K10评分比较

表4 两组负性心理严重程度比较 例(%)

3 讨论

3.1 基于“五感”刺激的园艺课程可改善MHD患者负性心理

MHD常引起各种并发症，如急性高(低)血压、贫血、恶心呕吐、肌肉痉挛等，且伴随漫长的治疗过程，患者需承受巨额的医疗费用，这些应激源的长期存在，使患者容易出现如悲观消沉、抑郁等各种负性心理[2]。目前对MHD患者的护理多侧重透析治疗中的常规护理以维持生命，而忽视对患者心理问题的关注和干预，仅局限于口头安慰和情绪疏导以暂时排解患者的负面情绪，而且正规心理治疗存在费用高、患者难以接受等问题，故心理干预效果不甚满意。本研究拟探索一种集趣味性、团体性、易依从、以护士为主导的心理干预方法，以改善患者的负性心理。基于“五感”刺激的园艺课程是通过园艺活动针对性刺激患者的视觉、触觉、嗅觉、听觉及味觉五种感官以实现治疗的目的[16]。本研究将园艺课程纳入患者护理中，通过观赏绿色植物及插花作品，植物的花果及枝叶产生色彩搭配，形成视觉测激，可有效缓解参观者的疲惫感，减少烦躁，对控制情绪起到一定的治疗效果[17]。听觉是人体的重要感官之一，通过和谐的大自然声音刺激听觉，可以消除疲劳感[18]。通过让患者聆听大自然的虫鸟鸣声等，在观赏植物过程中搭配柔和的大自然音乐系列的曲目，可使患者沉浸于自然界的声音环境中，形成听觉刺激，使患者忽略原来的焦虑、抑郁、紧张等负面情绪，改善血液循环，使人产生正面的心理效应[19]。通过触摸植物叶片、观赏植物微景观及制作种子贴画活动，使患者触摸大自然的元素，不同植物的温度、硬度、纹理给患者带来多样的触觉感受，通过触觉感知材料的性质来刺激大脑皮质的直觉区和运动区，进而能诱发患者心理的舒适、愉悦感[16]。通过辨识百合、玫瑰等天然的芳香植物的香气，刺激患者的嗅觉，可帮助患者舒缓心情，释放压力，保持情绪稳定[19]。通过品尝水果沙拉刺激患者味觉，新鲜可口的水果使患者在得到味觉享受的同时，也可获得愉悦和放松。“五感”刺激进一步反馈作用于大脑-脊髓系统，并传达信息进入控制大脑皮质的感觉区，增强患者内分泌的调节能力，促进体内能改善抑郁和焦虑情绪的内啡肽等激素的分泌与合成，最终起到缓解抑郁、焦虑等负性心理的作用[20]。本研究结果显示，随着干预时间的延长，两组K10评分及严重程度逐渐降低，但观察组降低程度较对照组显著，差异有统计学意义(P>0.05)。

3.2 本研究的局限性

本研究的局限性在于所纳入的研究对象均为同一医院门诊的MHD患者，样本量较小，未进行多中心的试验观察。因此，本研究的园艺课程方案是否能进行大规模的临床推广应用还需进一步验证。且本研究的园艺课程活动仅持续了12周，尚无法评估其对患者的长期影响，后续研究将继续关注园艺课程对改善MHD患者负性心理的长期作用。