完全性前置胎盘伴妊娠合并乳腺癌化疗1例的围生期护理

陆淑萍，濮玉群，金 颖

浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006

妊娠合并乳腺癌(pregnancy assisted breast cancer，PABC)是指在妊娠期及产后12个月内诊断为乳腺癌，妊娠期乳腺癌的发生率约占妊娠总次数的0.030%～0.033%，常表现为无痛性肿块或局限性增厚，偶尔也有乳头溢液[1]。妊娠期乳房增大明显，乳腺的密度及结节也会相应地增加，因此肿块不易早期发现。妊娠合并恶性肿瘤的黄金诊断法则是，处理恶性肿瘤不应因是否妊娠而差别对待。在诊治过程中需首先考虑恶性肿瘤的预后和疾病的长期生存率，以及化疗药物对胎儿近期和远期的影响[2]。完全性前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因，若处理不当可危及母婴生命。2017年9月浙江大学医学院附属妇产科医院产科收治1例妊娠合并乳腺癌行化疗3次后发现完全性前置胎盘伴出血患者，经治疗和护理后，患者妊娠结局满意。现将围生期护理报道如下。

1 病例简介

患者，女，45岁，因停经34周，反复阴道流血6 d于2017年9月26日收入浙江大学医学院附属妇产科医院产科。患者于2017年7月24日(孕26周)发现左乳肿块，且自觉肿块明显增大，于浙江大学医学院附属妇产科医院乳腺外科就诊，查体发现左乳房全乳肿胀伴肿块，质硬，界不清晰，不可活动，酒窝征阴性，橘皮征阳性，左腋下可触及一大小2 cm×1 cm的肿大淋巴结，行左乳肿块空芯针穿刺术，病理报告提示左乳浸润性癌，诊断为左乳癌。经综合评估后植入输液港系统，分别于8月9日、8月31日、9月23日使用EC方案(表柔比星150 mg+环磷酰胺0.9 g)化疗3次。9月20日患者无明显诱因下出现阴道少量流血，9月23日阴道流血逐渐增多。9月24日患者出现骨髓抑制Ⅰ级，白细胞计数3.3×109/L，血红蛋白95.0 g/L，血小板计数96.0×109/L，使用重组人粒细胞刺激因子注射液150 μg皮下注射预防骨髓抑制。9月26日阴道流血同月经量，色鲜红，遂转产科就诊。入科诊断：完全性前置胎盘伴出血，妊娠合并瘢痕子宫，左乳癌，孕2产1，孕34周，胎位ROA。入科时患者意识清楚，胃纳差，恶心呕吐明显，体温37.1℃，脉搏95次/min，呼吸20次/min，血压102/66 mmHg；胎心145次/min，偶有宫缩，阴道流血同月经量，予硫酸镁抑制宫缩，地塞米松促胎肺成熟治疗；白细胞计数16.7×109/L，血红蛋白98.0 g/L，血小板计数114.0×109/L，予琥珀酸亚铁口服液补铁，头孢呋辛钠抗感染；谷丙转氨酶92 U/L,谷草转氨酶78 U/L，存在肝功能异常，予还原型谷胱甘肽1.2 g，复方甘草酸苷注射液60 ml静脉滴注护肝治疗；因恶心、呕吐、胃纳差，予托烷司琼及奥美拉唑护胃止吐治疗。9月28日阴道流血少于月经量，无腹痛，胎心胎动正常，恶心呕吐缓解。9月29日完善术前准备后在硬膜外麻醉下行剖宫产术，手术顺利，术中出血500 ml，胎盘人工剥离，无胎盘植入，术后留置导尿24 h。新生儿Apgar评分产后1 min 10分，产后5 min 10分，体质量2 250 g。因早产儿低体质量，且母体孕期使用化疗药物，故属于高危新生儿，转新生儿科监护观察；患者在产褥期需继续定期接受化疗，患者留产科病房观察。术后患者病情平稳，阴道流血少于月经量，子宫质硬，宫底平脐，生命体征正常。9月30日复查白细胞计数18.6×109/L，血红蛋白83.0 g/L，血小板计数112.0×109/L，予缩宫素收缩子宫，头孢呋辛钠抗感染，琥珀酸亚铁口服液补铁，葡萄糖氯化钠注射液、林格氏液治疗。新生儿于10月3日转回母婴同室病房，患者产后恢复良好，于10月4日出院。2018年2月8日患者行左乳癌改良根治术，术后予赫赛汀350 mg靶向治疗12次，每3个月复查1次。2019年10月3日电话随访，乳腺癌未复发，患者精神体力较好，能进行日常家务劳动;幼儿体格检查达标，生长发育良好。

2 护理

2.1 心理护理

患者在孕26周时被诊断为乳腺癌，为保障生命安全，不得不在孕期接受3次化疗，患者不仅要承受化疗带来的痛苦折磨，还承受着化疗可能对胎儿产生不可预测负面影响的风险。3次化疗刚结束患者又发生无诱因下阴道流血，被诊断为前置胎盘，连续性的打击让患者情绪低落，少言寡语，交流中流露出无奈与无助。患者入产科当天立即请心理医生会诊，评估发现患者存在重度焦虑和中度抑郁。医护人员对患者进行疾病知识宣教，使其了解在孕中晚期化疗并不会增加胎儿畸形的风险[3]，还可降低孕产妇病死率[4]，并介绍既往成功病例，帮助其建立治疗信心。嘱家属多陪伴患者，配偶的理解和鼓励能使患者更好地参与治疗。指导患者通过听音乐、深呼吸、坐禅等放松训练，镇定情绪，消除疲劳。护士每日下午3：00播放新生儿抚触、沐浴视频，让患者感受爱与希望。入科第4天患者负性情绪缓解，可配合手术和治疗。

2.2 产前监测及宣教

产前监护能反映宫缩、胎心及胎儿宫内耐受情况，故产前监测至关重要[5]。患者反复阴道流血6 d，指导患者绝对卧床，取左侧卧位，每4 h监测生命体征、听胎心，密切关注宫缩情况，每日胎心电子监护1次，持续15 min，每小时观察阴道流血量、颜色。教会患者自数胎动和自我监测宫缩，若胎动突然增多或1 h内胎动小于3次，或自觉有腰酸、腹胀、腹痛、下腹部坠胀感,立即呼叫医护人员，一旦宫缩频繁、阴道流血量多，立即报告医生，做好终止妊娠准备，通知手术室做好急诊剖宫产手术准备。告知患者避免刺激乳房、腹部，以免诱发宫缩。患者妊娠合并瘢痕子宫，胎盘位置异常，为完全性前置胎盘，若患者宫缩频繁，胎儿下降困难，此时强烈的子宫收缩使子宫下段越来越薄，就会发生先兆子宫破裂，进一步发展成子宫破裂。做好先兆子宫破裂的早期识别，观察患者有无持续性的下腹痛或子宫下段压痛、胎心监护异常、子宫病理性缩复环、血尿。本例患者未出现先兆子宫破裂征象。通过产前宣教、监测及治疗，入科第3天患者阴道流血少于月经量，偶有宫缩，胎心及胎动均正常，择期剖宫产。

2.3 警惕前置胎盘大出血

前置胎盘是妊娠期的严重并发症，是妊娠晚期出血的重要原因。妊娠晚期由于子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈管缩短，宫颈内口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血。由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血反复发生[6]。胎盘附着处血运丰富、子宫颈组织脆弱，易发生撕裂等情况，故前置胎盘易导致大出血，常在短期内大量失血而严重危及产妇生命。因此，做好前置胎盘患者大出血的早期识别和处理尤为重要。入科后保持输液港通畅，并立即开放另一路静脉通路，以备突发大出血时可迅速用药、输血、抢救。做好突发大出血时患者转运的线路规划及应急预案。入科时患者阴道流血同月经量，予硫酸镁静脉滴注3 d后，阴道流血少于月经量，产前未发生大出血。

2.4 预防宫腔感染

本例患者9月26日白细胞计数16.7×109/L，血红蛋白98.0 g/L，血小板计数114.0×109/L，9月30日复查白细胞计数18.6×109/L，血红蛋白83.0 g/L，血小板计数112.0×109/L，存在持续贫血，且患者反复阴道流血，增加了宫腔感染风险。严格执行无菌操作，防止医源性感染。对患者实施保护性隔离，每日病房空气消毒1 h，保持床单位及患者体表清洁，限制陪护人数，陪护家属进入病房前更换干净的衣裤、鞋，并佩戴口罩。每日2次会阴护理，指导勤换护理垫。遵医嘱使用抗生素，入科第1天至第6天予头孢呋辛钠1.5 g抗感染治疗，每天2次。每日测体温3次，注意观察有无子宫压痛，关注血液检验结果。住院期间患者最高体温37.3℃，未发生宫腔感染。

2.5 预防化疗后不良反应

患者使用EC方案化疗3次，该化疗方案可能会产生心脏毒性、肝肾毒性、胃肠道反应。患者孕34周时心排出量达高峰，心脏血容量增加，心率加快，是心脏衰竭的易发时期。评估患者心、肝、肾功能，密切观察有无心律失常或心脏衰竭的早期征象。患者化疗后出现恶心呕吐、食欲减退，入科第1天谷丙转氨酶92 U/L，谷草转氨酶78 U/L,予还原型谷胱甘肽1.2 g，复方甘草酸昔注射液60 mg静滴护肝，每日1次；托烷司琼5 mg、注射用奥美拉唑钠40 mg护胃止吐，每日1次。鼓励患者多饮水，以稀释药液在膀胱内的浓度，减少膀胱刺激，促进环磷酰胺的代谢产物排出。每次呕吐后予口腔护理，同时观察有无口腔溃疡，并给予清淡、易消化且较柔软的食物，鼓励少食多餐，饮食多样化。入科第3天患者恶心呕吐明显缓解，肝肾功能均正常，产前未发生心脏衰竭、肝肾功能衰竭，并继续评估患者肾功能，观察尿量、尿色、水肿等情况。

2.6 剖宫产术后观察与护理

胎儿娩出后产妇的子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力较差，附着于此处的胎盘不易完全剥离，且开放的血窦不易关闭，故常发生产后出血。且孕期化疗后，组织水肿，脆性大，易出血[7]，进一步增加了产后出血的风险。因此，产后密切监测生命体征、凝血功能，观察子宫质地、宫底高度、阴道流血量及性状、腹部切口渗血渗液情况，若患者出现心率加快、血压下降、皮肤湿冷等症状，立即报告医生,并快速补液扩容配合抢救，警惕腹腔内出血的发生。发热、疼痛、异常恶露为产褥感染的三大主要症状，少数产妇可能因为疲劳、脱水而发生早期发热，但产后2～3 d即可缓解，若仍有持续性发热，甚至突发高热，考虑感染可能。鼓励患者多饮水，会阴消毒每日2次，术后测体温每日3次。患者住院期间最高体温37.3℃，产后第2天查白细胞计数18.6×109/L，中性粒细胞53.6%，超敏C反应蛋白2.9 mg/L，产后第5天复查白细胞计数11.4×109/L，中性粒细胞60.3%，超敏C反应蛋白1.2 mg/L，患者术后无腹痛及子宫压痛，血性恶露无异味。此外，术后6 h指导产妇翻身活动，尽早下床活动，正确穿戴弹力袜，每日3次踝泵运动，每次20组，并观察双下肢皮肤温度和颜色、足背动脉搏动情况，有无水肿及感觉障碍等，预防深静脉血栓形成。住院期间本例患者未发生产后大出血、产褥期感染、深静脉血栓。

2.7 产后喂养

所有化疗药物可通过血乳屏障进入乳汁中，化疗药物从乳汁中排泄，可能对婴儿有潜在毒性。产褥期接受化疗的患者原则上应尽量避免母乳喂养[8]。本例患者在产褥期继续定期接受化疗，故产后予回奶，新生儿人工喂养。产后第1天患者无涨奶，遵医嘱予口服维生素B6预防性回奶。产后第5天患者涨奶明显，加用芒硝外敷乳房回奶，产后第6天涨奶缓解。新生儿为高危儿，出生后立即转新生儿科进行系统监测、全面检查，并进行长期随访，监测结果未见明显异常，5 d后母婴同室。指导患者及家属掌握新生儿人工喂养的方法，传授新生儿护理相关知识，帮患者尽快适应母亲角色。住院期间患者及家属掌握新生儿人工喂养的方法，新生儿喂养好，无吐奶，大小便正常，体质量从出生时2 250 g增加至出院时2 480 g。

2.8 延续护理

患者出院时一般情况好，胃纳好，无涨奶，子宫质硬，宫底脐下3指，少量血性恶露，体温36.6℃。指导患者按乳腺外科医生要求继续行第4次化疗，产后42 d前往产后门诊复查，早产儿于新生儿科门诊长期随访。指导患者产后42 d内避免进食人参、桂圆等活血食物，避免性生活，保持会阴清洁，适当活动，若出现产后高热、恶露淋漓不尽，及时就诊。护士定期电话随访，了解患者出院后的状况和新生儿的喂养状况，解答患者提出的问题，指导正确的生活方式和喂养指导，并提醒复查时间。出院后患者继续使用EC方案新辅助化疗1次，再予PH(安素泰125 mg+赫赛汀110 mg)方案化疗12次，剖宫产术后4个月行左乳癌改良根治术，术后予赫赛汀350 mg靶向治疗12次，每3个月复查1次，剖宫产术后2年电话随访，乳腺癌未复发，精神体力较好，能进行日常家务劳动。幼儿体格检查达标，生长发育良好。

3 小结

完全性前置胎盘伴妊娠合并乳腺癌患者化疗后因白细胞、血红蛋白和血小板降低，免疫力下降，可能会增加完全性前置胎盘大出血、宫腔感染和产后大出血的风险，同时化疗药物具有肝肾毒性及心脏毒性，会影响患者的心、肝、肾、胃肠功能，引起早产，产后乳汁对婴儿也有潜在毒性。因此，做好心理护理、产前监测及宣教，警惕前置胎盘大出血，预防宫腔感染、化疗后不良反应，剖宫产术后警惕产后大出血，预防产褥期感染、深静脉血栓形成，给予产后喂养指导，出院后做好延续护理，是促进母婴康复的重要因素。