新生儿科高级实践护士的培养研究进展

陈昕灏，何向英

1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203；2.浙江大学医学院附属儿童医院(国家儿童健康与疾病临床医学研究中心)，浙江杭州 310003

十三五规划中强调要大力发展相关专科护理，继续落实专科护士培训，不断提高专科领域的护理水平[1]。国际护士会将高级实践护士(advanced practice nurse，APN)定义为拥有深厚专业知识、复杂决策能力及扩展临床实践能力的注册护士[2]。随着我国护理事业的发展，出现众多具有扎实理论基础、丰富临床经验、出色实践能力的APN，这对提升专科护理质量，提高护理水平有着重要的作用。新生儿科高级实践护士(advanced neonatal nurse practitioner，ANNP)随着现今新生儿学科的发展而出现，ANNP的出现提高了早产儿、低体质量儿的存活率。美国、英国等国家的ANNP发展已经相对成熟，而我国针对于ANNP的培训与资格认证尚无明确规定。本文就ANNP的培养研究现状进行综述，以期为我国培养新生儿科高级护理实践人才提供借鉴。

1 ANNP的起源与发展

1960年，Louis Gluck在耶鲁-纽黑文医院创建第一个新生儿重症监护病房(NICU)；1965年，美国科罗拉多大学开始发展新生儿科护理实践并正式培养ANNP；1972年，Johnson在犹他大学设计自己的研究生课程，以测试ANNP这一角色在NICU中的可行性[3]。1980年美国将ANNP课程设置到大学本科教育中，1985年开设新生儿护理专业硕士学位；ANNP资格认证始于1983年，目前由美国的国家新生儿协会(the National Association of Neonatal Nurse Practitioners，NANNP)对其进行认证[4]。随着组织的成立，ANNP被正式作为一个独立专科进行培养，同时要求拥有硕士学位才能开展新生儿科高级护理实践[3]。由于高危新生儿在入院、住院、转院和出院时需要高水平的护理，ANNP需要具备先进的新生儿学知识基础和NICU临床经验。此外，ANNP教育成本高，较少机构开展ANNP课程，所以每年ANNP毕业人数不足以满足社会需求。因此美国护理学院协会于2004年决定：至2015年，ANNP认证中的学位将从硕士学位转为护理实践博士(doctor of nursing practice, DNP)学位，以促进ANNP课程发展[5]。目前国际上有多种新生儿科高级护理实践形式，对应不同的名称，例如ANNP、新生儿临床护理专家(neonatal clinical nurse specialist，NCNS)、新生儿护理师(neonatal nurse practitioner，NNP)、国际认证新生儿哺乳顾问(international board certified lactation consultant，IBCLC)、新生儿哺乳咨询师(lactation consultant，LC)、新生儿运输护士(transport-delivery room nurses，TRN)[6-9]。

2 国外ANNP的培养

2.1 ANNP的准入标准和资格认证

美国护理学会专科护理协会及NANNP负责ANNP的专科资格认证。符合申请注册条件者可以参加新生儿科专业方向的专科护士资格考试，考试合格者可以获取由NANNP颁发的新生儿科专科护士资格证书。新生儿科专科护士需在取得注册护士执照后，在医院的新生儿科实习1年，进行新生儿科相关临床技能及专科知识学习，具备临床实践专科经验后，申请参加由新生儿科护士认证委员会(PNCB)负责的新生儿科专科护士认证考试，通过考试取得新生儿科专科护士资格证书，注册为新生儿科认证专科护士(CPN)。准入标准为在申请考试前2年内具备在新生儿医疗机构中从事满1 800 h的新生儿科护理相关经验[10]。新生儿科护理相关经验包括新生儿科临床护理及新生儿科护理领域的教学、管理、临床研究和新生儿科护理咨询[11]。日本新生儿专科护士的申请还需要在NICU中有超过3年的护理工作经历并处理超过5个新生儿重症病例(出生1周内，小于32周的早产儿或患有疾病的足月婴儿)和父母及其家庭的护理经验[12]。

2.2 ANNP的工作要求

2.2.1ANNP能力要求

随着新生儿科的不断发展，ANNP的相关能力需求也逐渐提高。ANNP需要具备APN基本核心能力，在临床护理工作中带动科室的护理事业向更科学、更规范的方向发展。在新生儿临床护理的基础上，ANNP需要指导护理NICU危重新生儿，针对复杂疾病制定全面的个性化护理模式并开展新技术新项目，监控新生儿专科护理质量指标以及完成科室教学任务[13]。在管理危重患儿以及新生儿的同时，ANNP也需要具备参加高危产妇的分娩手术、新生儿出院计划和新生儿父母教育的能力[14]。

2.2.2ANNP职责

2.2.2.1 分娩过程保证新生儿安全

ANNP主要职责是在分娩过程中保证新生儿安全[15]。ANNP需要为新生儿开展紧急的新生儿复苏计划(neonatal resuscitation program，NRP)外，还需要为新生儿提供过渡性支持。有研究指出，由ANNP领导的小组进行紧急气管插管的速度快，并能提前使用表面活性剂；ANNP介入也可降低新生儿刚进入新生儿病房时出现体温过低的风险[16]。

2.2.2.2 护理重症患儿

ANNP在NICU环境下可给予新生儿全面、个体化的护理管理，包括新生儿窒息复苏技术、特殊用药监护、静脉通路管理、液体管理、氧流量控制管理、哺乳营养支持、袋鼠式护理等[7，17-18]。Kayton等[6]研究发现，根据ANNP对优化补充氧暴露和NICU环境下使用吸入性一氧化氮的理解和实践，可预防体外膜肺氧合并发症发生，缩短住院时间，并减少氧化应激对新生儿的负面影响。另外，ANNP针对新生儿的生理调节和适应能力不成熟、体温不升、体质量下降及各种疾病导致的高病死率，通过针对性强、专业性高的护理决策，在优化补充氧暴露、体温控制、营养维持等方面进行专科护理，可减少新生儿的死亡风险。Ceballos等[19]在研究中发现，医院获得性感染是NICU新生儿发病和死亡的主要原因，而ANNP针对血流感染和呼吸机相关性肺炎开发了新生儿专用护理模块，将新生儿按体质量进行风险分层，采取个体化护理措施，可降低NICU新生儿相关感染发生的风险，同时缩短住院时间。此外，危重新生儿存活率与疼痛控制有重要关联，ANNP通过促进性护理(非营养性吮吸训练、袋鼠式护理等)支持早产新生儿，对NICU内新生儿疼痛控制管理有较好的效果[20]。除此之外，ANNP也可对新生儿进行个案护理管理，通过实践分析，优化护理流程[13]。

2.2.2.3 为患儿及其家属提供社会支持

ANNP通过个性化发展护理(individual developed care，IDC)，以证据为基础进行发展性护理，根据新生儿的行为和发展状态调整护理实践，使其父母和家庭参与到新生儿的护理中，并提供一个最大限度减少对新生儿过度刺激的环境[21]。ANNP通过支持产妇特异性泌乳,可优化产妇母乳喂养方式，并改善高危新生儿的预后情况；通过指导产妇进行袋鼠式护理，有助于新生儿加快康复[8,20]。Purdy等[22]在研究中指出，ANNP在NICU与新生儿父母开展合作，使新生儿和父母之间建立亲密的情感关系，提供有力的心理社会支持，保证了新生儿及其父母的情绪健康。

2.3 ANNP的临床价值

2.3.1对患儿的价值

由于掌握熟练的新生儿方面知识以及专业技能操作，ANNP在新生儿的护理管理以及护理实践中，可给予正确、适当的护理措施，并可及时识别、处理特殊情况；同时给予新生儿及其父母社会心理支持，加快新生儿出院并控制相关并发症的发生[22]。因此，ANNP能使新生儿得到全面的评估、连续的护理，最大程度地保障新生儿在NICU的安全以及风险管理。

2.3.2对护士的价值

ANNP可作为临床医生的辅助角色，指导小组进行医疗上的服务，增加同专业领域成员的认同感[23]。另外，ANNP可提供专业化的咨询服务，同时获得新生儿家属对于护理服务的认可度，增加护士自身的自信心，以便更好地投身于护理专科服务领域之中[17]。

3 我国ANNP培养和实践现状

2017年，在中华护理学会儿科专业委员会的积极呼吁下，经中华护理学会批准，我国儿科、新生儿专科护士的培训工作正式开始，但在开展层次、培训专业领域、培训内容、课程设置、再认证等方面都还处于摸索阶段[12]。目前我国开展相关ANNP的研究不多，如曹美嫦等[13]研究发现专科护士通过每日统计、每周总结、每月汇报，对新生儿安全护理质量提出一套完整、动态追踪整改方案，进行持续改进措施，降低了住院新生儿腕带脱离率，同时将母乳喂养率从3%提高到42%。王玲等[24]对新生儿护士能力进行现况调查，通过德尔菲法构建了新生儿专科护士培训内容体系，包括危重症患儿的识别与监护流程、脐静脉置管及维护、有创/无创呼吸操作技术等。肖娜等[25]构建的新生儿专科护士能力评价指标中包含专业实践、法律与伦理、评判性思维、管理能力、专业发展能力、个人特质等几个方面，可以采用该指标对新生儿专科护士进行培训并评价考核，为临床新生儿专科护士的任用提供参考。但上述研究成果并未在临床上得到广泛运用，相关实践研究仍处于探索阶段，并且存在一定的局限性，要发展ANNP还需要有具体、完善的培养方案和临床实践方案。

4 结语

一些发达国家已对ANNP培养与实践有较多研究，对其准入标准、资格认证、能力要求、工作方式等均有较为具体的阐述。而我国新生儿专科护理人才培养还处于探索阶段，目前对于ANNP的培养方案、认证体系、工作职责范围等缺乏参照标准及制度。应借鉴国外ANNP发展及实践成果，结合我国卫生政策要求，逐渐完善培养新生儿专科护士培养的各个环节，开展ANNP相关实践研究，验证其在临床中的作用及效果，探索适合我国的ANNP培养方案，以期进一步提高护理人才培养质量。